Генерализирани системни амилоидози

Какво е амилоидоза?

Амилоидозата е заболяване, произтичащо от извънклетъчно акумулиране на неразтворими протеини в различни органи и в стената на кръвоносните съдове. Това разстройство е системно по природа. Името „амилоид“ е дадено от Вирхов през 1854 година от гръцката дума „amylon“ или от латински – „amylum“, поради оцветяването на амилоидното вещество с йод, подобно на въглехидратите.

Класифициране на генерализирани системни амилоидози

Към генерализирани системни амилоидози могат да бъдат класифицирана:

  • първична системна амилоидоза, обикновено без доказателства за предшестващо или съпътстващо
  • заболяване, парапротеинемия или дискразия на плазмени клетки
  • амилоидоза, свързана с множествена миелома
  • вторична системна амилоидоза, с доказателства за съпътстващи предишни хронични възпалителни или
  • инфекциозни състояния

Първичната системна амилоидоза

Първичната системна амилоидоза включва предимно мезенхимни елементи, а кожните находки се наблюдават при 30-40% от пациентите. Вторичната системна амилоидоза не включва кожата, докато локализираната амилоидоза обратно. Първичната системна амилоидоза включва отлагане на неразтворими моноклонални имуноглобулинови светлинни вериги или фрагменти на L-верига в различни тъкани, включително гладки и набраздени мускули, съединителни тъкани, стени на кръвоносните съдове и периферни нерви.

От какво се състои амилоидът на първичната системна амилоидоза?

Амилоидът на първичната системна амилоидоза се състои от плазмени клетки в костния мозък. Тези L-вериги се секретират в серума. За разлика от нормалната L-верига и обичайната форма, наблюдавана при пациенти с миелом, тези L-вериги са уникални по това, че подлежат на частична лизозомна протеолиза в макрофагите и са извънклетъчно депозирани като неразтворими амилоидни филаменти, прикрепени към полизахарид. Понякога, вместо цялостна L-верига, този амилоид има амино-краен фрагмент на L-верига.

През 1838 година Mathias Schleiden (немски ботаник) измисля термина амилоид, за да опише нормалния състав на растенията. През 1854 година Рудолф Вирхов използва термина амилоид. Той описва реакцията си с йод и сярна киселина, която по това време е била маркер за нишесте. По този начин се използва терминът амилоид или подобно на нишесте. Вирхов приема термина за описание на абнормния извънклетъчен материал, който се вижда в черния дроб по време на аутопсията.

Около 70 години след описанието на Вирхов признават, че амилоидните отлагания показват ябълковозелено оцветяване, когато материали, оцветени с конго червено, се виждат под поляризирана светлина. Това наблюдение остава задължително условие за диагнозата на амилоидоза.

През 1959 година, с използването на електронна микроскопия, Коен и Калкинс първо признават, че всички форми на амилоидоза показват не покриваща фибриларна структура. Електронната микроскопия остава най-чувствителният метод за разпознаване на нарушението.

Крайният път в развитието на амилоидозата е производството на амилоидни фибрили в извънклетъчната матрица. Процесът, при който прекурсорните протеини произвеждат фибрили, изглежда многофакторно и се различава сред различните видове амилоидоза.

Фибрилите в първичната системна амилоидоза са съставени от материал на Lg веригата на Ig (амилоид L), състоящ се от интактни L-вериги, L-верижни фрагменти (по-специално променливата амино-терминална област) или и двете. Амилоидното отлагане възниква в резултат на плазмено-клетъчна дискразия. Диагнозата зависи от демонстрирането на амилоидни отлагания в тъканите. Най-често срещаните органи са бъбреците или сърцето, самостоятелно или заедно. Автономните и сензорните невропатии са сравнително общи черти.

Около 30-40% от пациентите с първична системна амилоидоза имат кожни находки. Мукокутанното включване осигурява ранни доказателства за наличието на основна плазмо-клетъчна дискразия. Петехиите, пурпура и екхимозите, които се появяват спонтанно или след лека травма, са най-честите кожни признаци и се срещат при около 15-20% от пациентите. Най-характерните кожни лезии се състоят от папули, възли и плаки, които са восъчни, гладки и лъскави. Засягането на скалпа може да е очевидно при загуба на коса. Мукокутанните промени в устната кухина включват локализирани гумени папули, петехии и екхимози/пурпура. Ксеростомията може да бъде резултат от инфилтрацията на слюнчените жлези. Макроглозията се съобщава при 19% от пациентите с първична системна амилоидоза.

Първичната системна амилоидоза представлява 7% от не хематологичните злокачествени заболявания, но са описани малко случаи на стомашен карцином при пациенти с първична амилоидоза. Въпреки че острата псевдообструкция е необичайна клинична проява на амилоидоза, съвместното съществуване както на стомашно-чревния кръвоизлив, така и на псевдообструкцията на тънките черва трябва да предупреди клинициста за диагностициране на гастроинтестиналната амилоидоза.

Как се определя диагноза на системната амилоидоза?

Диагнозата на системната амилоидоза се определя чрез хистологичен материал от биопсия на различни паренхимни органи, които имат висока диагностична и информативна стойност, но крият висок риск от кървене поради натрупването на амилоид в стената на съдовете. Основните методи са вземане на биопсия от бъбрек, черен дроб, стомашно-чревния тракт и аспирация на подкожна мастна тъкан.

Как се идентифицира амилоидът при генерализирани системни амилоидози?

Най-добрият начин да се идентифицира амилоидът при генерализирани системни амилоидози е да се оцветят парафиновите срези с алкално конго червено и да се изследват с поляризирана светлина, за да се получи зелена флуоресценция. Рутинното оцветяване с хематоксилин-еозин може да покаже хомогенна, слабо еозинофилна маса, ако има достатъчно амилоид. Анализът на образец на кожна биопсия на папула разкрива аморфна или фисурирана еозинофилна маса в папиларната дерма със свързано изтъняване или заличаване на ръбовете. Нодулите и плаките могат да демонстрират дифузно отлагане на амилоид в ретикуларната дерма или подкожна повърхност. Амилоидните отлагания обикновено не са свързани с възпалителен инфилтрат.

Наличието на амилоидна инфилтрация на стените на кръвоносните съдове, пилосебайцейните жлези и ламина проприа на потните жлези, и инфилтрацията около отделните мастни клетки в подкожната тъкан (известни като амилоидни пръстени) са характерни открития. Амилоидът може да се депозира в основата на ноктите.

Автор: д-р Теодора Тотева-Петкова