Глиобластом

Глиобластомът, наричан още глиобластом мултиформе, е бързо развиваща се глиома, която се развива от звездовидни глиални клетки (астроцити и олигодендроцити). Често се нарича астроцитом клас IV. Това са най-инвазивните видове глиални тумори, които бързо растат и обикновено се разпространяват в съседната мозъчна тъкан.
Съставени от хетерогенна смес от слабо диференцирани неопластични астроцити, глиобластомите засягат предимно възрастни и те се намират преференциално в церебралните полукълба. Много по-рядко, мултиформеният глиобластом може да засегне мозъчния ствол (особено при децата) и гръбначния мозък. Тези тумори могат да се развият от по-нисък клас астроцитоми (Световна здравна организация степен II) или анапластични астроцитоми (степен III), но по-често се проявяват de novo, без никакви доказателства за по-малко злокачествено предшестващо увреждане.
Глиобластомите могат да бъдат класифицирани като първични или вторични. Първичната форма на глиобластом се отнася за по-голямата част от случаите (60%) при възрастни над 50 години. Тези тумори се проявяват de novo (тоест без клинично или хистопатологично доказателство за предшестващо, по-малко злокачествено увреждане), което се проявява след кратка клинична история, обикновено по-малко от 3 месеца.
Вторичните глиобластоми (40%) обикновено се развиват при по-млади пациенти (под 45 години) чрез злокачествено прогресиране от нисък клас астроцитом (степен II на Световната здравна организация) или анапластичен астроцитом (степен III). Времето, необходимо за тази прогресия варира значително, от по-малко от 1 година до повече от 10 години, със среден интервал от 4-5 години. Увеличаването на данните показва, че първичните и вторичните глиобластоми представляват отделни заболявания, които се развиват чрез различни генетични пътеки, засягат пациенти на различна възраст и се различават в отговор на някои от настоящите терапии. От всички астроцитни неоплазми, глиобластомите съдържат най-голям брой генетични промени, които в повечето случаи са резултат от натрупването на множество мутации.
Клетъчният произход на глиобластом не е известен. Поради сходствата в имунооцветяването на глиални клетки и глиобластом отдавна се приема, че глиоми като глиобластом произхождат от клетки от глиален тип. Въпреки това по-скорошни проучвания предполагат, че астроцитите, олигодендроцитните прогениторни клетки и нервните стволови клетки също могат да служат като клетка, от която произхождат.
Глиобластомните тумори се характеризират с наличието на малки участъци от некротизираща тъкан, които са заобиколени от анапластични клетки. Тази характеристика, както и наличието на хиперпластични кръвоносни съдове, диференцира тумора от степен III астроцитоми, които нямат тези характеристики.
Глиобластомите обикновено се образуват в церебралната бяла материя, растат бързо и могат да станат много големи, преди да проявят симптоми. Туморът може да се разпростира в менингите или камерната стена, което води до високо съдържание на белтъчини в цереброспиналната течност, както и случайна плеоцитоза от 10 до 100 клетки, предимно лимфоцити.
Злокачествените клетки, пренасяни в цереброспиналната течност, могат да се разпространяват (рядко) в гръбначния мозък или да причиняват менингеална глиотоза. Метастазирането на глиобластом извън централната нервна система обаче е изключително необичайна. Около 50% от тях заемат повече от един лоб на мозъчното полукълбо или са двустранни. Тумори от този тип обикновено възникват от мозъка и могат да проявят класическа инфилтрация през корпус калозум, като произвеждат билатерален глиом.
Морфологично глиобластом се състои от малки клетки, характеризиращи се с полиморфизъм, анаплазия и значителна анизокариоза. Глиобластомните клетки са многоъгълни до вретеновидни с ацидофилна цитоплазма и неразкрити клетъчни граници. Техните ядра са овални или удължени и имат грубо сплескан хиперхроматичен хроматин с множество различни нуклеоли, разположени централно или пери-централно.
Глиобластомните клетки са увеличено съотношение ядро:цитоплазма и показват ядрен плеоморфизъм. Някои клетки съдържат вътрешноядрени примеси. Могат да присъстват и бинуклеарни и многоядрени клетки, както и лимфоцити, неутрофили,макрофаги и некротични клетки.
Някои клетки приличат на адипоцити поради наличието на големи липоматозни вакуоли и те могат да съставляват 5-10% от всички туморни клетки и дори 80% в единични случаи. Въпреки различията в морфологията, такъв глиобластом показва няколко молекулярни характеристики, подобни на първичен глиом, и се описва като „богата на мазнини“ глиома.
Васкуларизацията на глиобластом е много висока. Новообразуваните съдове са морфологично подобни на бъбречните гломерули и техните ендотелни клетки са фенотипно различни от нормалните ендотелни клетки – те се припокриват фокално, хиперпластични и хетерогенни по размер и форма. Множество тела Weibel-Palade, обикновено липсващи в мозъчните ендотелни клетки, могат да бъдат намерени в клетките на новообразуваните съдове (фигура 1).
Повърхността на тези съдове е покрита с прекъснат слой перицити, без никакъв контакт с астроцитни процеси. Глиобластомните тумори показват съдови тромби, водещи до увреждане и пролиферация на ендотелни клетки. Полученото съдово увреждане причинява екстравазация на червени кръвни клетки.
Некротичните фокуси са една от най-характерните черти на глиобластом. Хистологично, обикновено се срещат два типа некроза, в зависимост от локализацията и размера на некротичната област. Първият тип се състои от големи области на некроза в централната област на тумора, в резултат на недостатъчно кръвоснабдяване във всички първични глиобластоми (фигура 2).
Другият тип съдържа малки, неправилно оформени некротични фокуси, заобиколени от псевдопализиращи области, създадени от радиално ориентирани глиални клетки, наблюдавани както в първичните, така и във вторичните глиобластоми.
Псевдопалисадите варират от 30 до 1500 микрометра в най-голямата вътрешна ширина и от 50 до 3500 микрометра в най-голямата вътрешна дължина. Псевдопалисади, особено тези с ширина по-малко от 100 микрометра, имат хиперклетъчни зони, обкръжаващи вътрешната фибриларност, но обикновено нямат централна некроза.
Средните псевдопалисади (200-400 микрометра) се характеризират с централна некроза, централна вакуолизация и отделни умиращи клетки, но обикновено имат периферна зона на фибрилация непосредствено във вътрешността на псевдопалисадата. Най-големите псевдопалисади (по-големи от 500 микрометра) имат огромни некротични зони и почти винаги имат централни съдове.
Псевдопалисадите могат да имат доказателства за централен съдов лумен, жизнеспособен, дегенериращ или тромбозен. Псевдопалисадната клетъчна популация може да представлява бързо пролифериращи неопластични клетки, които „превъзхождат кръвоснабдяването“ и претърпяват централна некроза. Клетъчната плътност на псевдопалисадите е почти два пъти по-висока, но активността на пролиферацията е от 5 до 50% по-ниска, отколкото в други туморни зони.
Псевдопалисадните области показват наличието на множество апоптотични клетки. Нарастването на малигнеността на глиобластом е придружено от повишаване на степента на атипия, ядрена хиперхроматоза, повишен митотичен индекс, наличие на некротични участъци и атипични кръвоносни съдове.