Клинична патология на гломерулонефрити, протичащи с остър нефротичен синдром

Какво е нефротичен синдром?

Нефротичният синдром е съвкупност от симптоми, дължащи се на бъбречно увреждане. Представя се с комбинация от протеинурия с нефротичен диапазон с ниско ниво на серумен албумин и оток.

Нефротичният синдром има много причини, включително първични бъбречни заболявания като болест на минималните изменения, фокална сегментна гломерулосклероза и мембранозен гломерулонефрит. Той може да бъде резултат и от системни заболявания, които засягат и други органи в допълнение към бъбреците, като диабет, амилоидоза и лупус еритематодес.

Нефротичният синдром може да засегне възрастни и деца от двата пола и от всяка раса. Може да се появи в типична форма или във връзка с нефритен синдром. Последният термин съдържа гломерулно възпаление, с хематурия и увредена бъбречна функция.

Нефротичният синдром може да бъде първичен, тъй като е заболяване, специфично за бъбреците, или може да бъде вторичен, което е бъбречно проявление на системно общо заболяване. Във всички случаи увреждането на гломерулите е основна характеристика. Болестите на бъбреците, които засягат тубулите и интерстициума, като интерстициален нефрит, няма да причинят гломерулонефрити, протичащи с остър нефротичен синдром.

Основните причини за нефротичния синдром обикновено се описват чрез тяхната хистология:

• Болест на минималните изменения – най-честата причина за нефротичния синдром при децата. Той дължи името си на факта, че нефроните изглеждат нормални, когато се наблюдават с оптичен микроскоп, тъй като лезиите се виждат само с помощта на електронен микроскоп. Друг симптом е изразена протеинурия.
• Фокална сегментна гломерулосклероза – най-честата причина за нефротичен синдром при възрастни. Тя се характеризира с появата на тъканни белези в гломерулите. Терминът фокален се използва, тъй като някои от гломерулите имат белези, докато други изглеждат непокътнати. Терминът сегментна се отнася до факта, че само част от гломерула страда от увреждането.
• Мембранозен гломерулонефрит – възпалението на гломерулната мембрана води до повишено изтичане в бъбреците. Не е ясно защо това състояние се развива при повечето хора, въпреки че се подозира автоимунен механизъм.
• Мембранопролиферативен гломерулонефрит – наблюдава се възпаление на гломерулите, заедно с натрупването на антитела в техните мембрани, което затруднява филтрирането.
• Бързо прогресиращ гломерулонефрит – гломерулите са под форма на полумесец. Той се характеризира клинично чрез бързо намаляване на скоростта на гломерулна филтрация с поне 50% за кратък период от време, обикновено от няколко дни до 3 месеца.

Вторичните причини за нефротичния синдром имат едни и същи хистологични модели като основните причини, въпреки че те могат да проявяват някаква разлика, предполагаща вторична причина. Обикновено те се описват от основната причина:

• Диабетна нефропатия: е усложнение, което се появява при някои диабетици. Излишната кръвна захар се натрупва в бъбреците, което ги кара да се възпаляват и не могат да изпълняват нормалната си функция. Това води до попадане на протеини в урината.
• Системен лупус еритематодес: това автоимунно заболяване може да засегне редица органи, сред които бъбреците, поради натрупването на имунокомплексите, характерни за това заболяване. Болестта може също да причини лупусен нефрит.
• Саркоидоза: това заболяване обикновено не засяга бъбреците, но в някои случаи натрупването на възпалителни грануломи (събиране на имунни клетки) в гломерулите може да доведе до нефротичен синдром.
• Сифилис: по време на вторичния стадий на това заболяване може да възникне увреждане на бъбреците (между 2 и 8 седмици от началото).
• Хепатит В: някои антигени, присъстващи по време на хепатита, могат да се натрупват в бъбреците и да ги увреждат.
• Синдром на Sjögren: това автоимунно заболяване причинява отлагането на имунокомплекси в гломерулите, причинявайки им възпаление, това е същият механизъм, какъвто се случва при системния лупус еритематодес.
• СПИН: антигените на вируса предизвикват запушване в лумена на гломеруларния капиляр, което променя нормалната бъбречна функция.
• Амилоидоза: натрупването на амилоидни вещества (протеини с аномални структури) в гломерулите, променящи тяхната форма и функция.
• Множествена миелома: бъбречното увреждане се причинява от натрупването и утаяването на леки вериги, които формират отливките в дисталните тубули, което води до бъбречна обструкция. В допълнение, миеломните леки вериги също са директно токсични за проксималните бъбречни тубули, което допълнително води до бъбречна дисфункция.
• Васкулит: възпалението на кръвоносните съдове на гломеруларно ниво възпрепятства нормалния кръвен поток и уврежда бъбреците.
• Рак: както се случва при миелома, инвазията на гломерулите от раковите клетки нарушава нормалното им функциониране.
• Генетични разстройства: вроденият нефротичен синдром е рядко генетично заболяване, при което белтъчният нефрин, компонент на бариерата на гломерулна филтрация, се променя.
• Лекарства (например златни соли, пеницилин, каптоприл): златните соли могат да причинят повече или по-малко значителна загуба на протеини в урината вследствие на натрупването на метал. Пеницилин е нефротоксичен при пациенти с бъбречна недостатъчност и каптоприл може да влоши протеинурията.
  Бъбречният гломерул филтрира кръвта, която пристига в бъбреците. Тя се формира от капиляри с малки пори, които позволяват преминаването на малки молекули, които имат молекулно тегло по-малко от 40 000 Далтона, но не по-големи макромолекули като протеини.

При гломерулонефрити, протичащи с остър нефротичен синдром гломерулите са засегнати от възпаление или хиалинизация (образуването на хомогенен кристален материал в клетките), което позволява протеини като албумин, антитромбин или имуноглобулините да преминават през клетъчната мембрана и да се появяват в урината.

Албуминът е основният протеин в кръвта, който може да поддържа онкотично налягане, което предотвратява изтичането на течност в извънклетъчната среда и последващото образуване на отоци. В отговор на хипопротеинемията черният дроб започва компенсаторен механизъм, включващ синтеза на протеини, като алфа-2 макроглобулин и липопротеини. Увеличаването на последното може да доведе до хиперлипидемия, свързана с този синдром.

В пред-антибиотичната ера, инфекцията е основен фактор за смъртността сред пациентите с нефротичен синдром. Лечението на нефротичния синдром и неговите усложнения са намалили заболеваемостта и смъртността, веднъж свързани със синдрома. В момента прогнозата за пациенти с първичен нефротичен синдром зависи от причината за това.

Кърмачетата с вроден нефротичен синдром имат лоша прогноза: преживяемостта след няколко месеца е възможна само при диализа и бъбречна трансплантация. Само приблизително 20% от пациентите с фокална гломерулосклероза са подложени на ремисия на протеинурия. Много пациенти получават чести рецидиви, стават стероидно зависими или стават устойчиви на стероиди. Краен стадий на бъбречна недостатъчност се развива при 25-30% от пациентите с фокална сегментална гломерулосклероза от 5 години и при 30-40% от тези пациенти с 10 години.

Автор: д-р Теодора Тотева-Петкова