Специфично грануломатозно възпаление

Какво е специфично грануломатозно възпаление?

Грануломатозно възпаление е хистологичен модел на тъканна реакция, която се проявява след увреждане на клетката. Грануломатозно възпаление се причинява от различни състояния, включително инфекция, автоимунни, токсични, алергични, лекарствени и неопластични състояния. Редът на тъканната реакция стеснява патологичната и клиничната диференциална диагноза и последващото клинично лечение.

Грануломатозно възпаление може да бъде определено като вид хронично възпаление, при което компактната колекция от клетки на мононуклеарна фагоцитна система, главно активирани макрофаги и клетки, получени от тях, са преобладаващи. Тези клетки са агрегирани в добре обособени фокални лезии. В допълнение, грануломите обикновено съдържат смес от други клетки, особено лимфоцити и плазмени клетки, и в зависимост от техния стадий, и фибробласти. Еозинофилите обикновено присъстват в паразитни и гъбични грануломи.

Какво представляват  грануломите?

Грануломите са агрегати на модифицирани макрофаги (епителиоидни клетки) и други възпалителни клетки, които се натрупват след хронично излагане на антигени. Основният задействащ елемент може да бъде експозиция на вредни агенти, които не могат да бъдат биохимично разградени или на имунна дисфункция. Крайният резултат е освобождаването на различни цитокини, които стимулират мононуклеарни клетки, които се сливат, за да образуват многоядрени гигантски клетки с околния ръб на лимфоцитите и фибробластите. Степента на възпаление, свързана с образуването на грануломи, е променлива.

Грануломите са компактни сферични маси от агрегирани епителиоидни хистиоцити с размери от 50 до 300 милиметра. Често, но невинаги, те съдържат многоядрени гигантски клетки и са заобиколени от маншет от лимфоцити и плазмени клетки. Такива големи грануломи често се образуват от конгломерат от по-малки.

Колко вида грануломи има?

При специфичното възпаление по вида на клетките и тяхното подреждане може да се определим причинителя. В специфично грануломатозно възпаление грануломите са:

  • туберкулозен гранулом
  • сифилитичен гранулом
  • ревматичен гранулом
  • гранулом при саркоидоза

Една от основните характеристики на имунния отговор към туберкулозния бактерий е образуването на организирана структура, наречена гранулома. Състои се предимно от набирането на инфекциозния стадий на макрофаги, силно диференцирани клетки като многоядрени гигантски клетки, епителиоидни клетки и клетки от пяна, като всички тези клетки са заобиколени от ръб от лимфоцити.

Въпреки че в първия случай грануломът действа, за да ограничи инфекцията, някои бацили действително могат да оцелеят вътре в тези структури за дълго време в латентно състояние. Поради някои причини, които все още не са ясни, бацилите ще реактивират при 10% от латентно заразените индивиди, ще избягат от грануломата и ще се разпространят в цялото тяло, като по този начин ще предизвикат клинични заболявания и най-накрая ще се разпространяват в околната среда. В този преглед изследваме процеса, водещ до образуването на грануломатозни структури и различните клетъчни типове, за които е доказано, че са част от тази възпалителна реакция.

Туберкулозен гранулом

Казеозната некроза е отличителен белег на туберкулоза и води до унищожаване на микобактерии, както и белодробен паренхим. Грануломите на туберкулозата са некротизиращи и не-нектротизиращи, с участието на белодробен паренхим, водещ до перибронхиални, периваскуларни, интерстициални и алвеоларни грануломи и понякога водещи до ексудативна туберкулозна грануломатозна пневмония.
Хистологичните оцветявания, които обикновено се използват за идентифициране на микобактериите, са Ziehl-Neelsen и Fite. Бацилите оцветяват яркочервено върху кисела среда. Тези казеозни лезии могат или да се трансформират в фиброказни грануломи с плътна влакнеста капсула, или да се организират с фиброза, калцификация и осификация или да се подлагат на втечняване и кавитация.

В началото туберкула има матово – сивкав цвят, но постепенно центърът му добива жълтеникав цвят поради некрозата. Туберкулите могат да бъдат единични и множествени (в началото дребни след това стават с размери на просено зърно, поради което се наричат милиарни, в някои случай могат да достигнат големи размери – до орех). Около некрозата се формира специфична гранулационна тъкан, в която преобладават епителоидни клетки, гигантски клетки тип Лангханс, лимфоцити, единични плазматични клетки и макрофаги, в гранулома липсват кръвоносни съдове.

Сифилисът е инфекциозно заболяване, причинено от спирохетата Treponema pallidum. Първичният сифилис (първичен шанкер) демонстрира акантозен епидермис, който ерозира с времето. Под язвения слой обикновено има гъста лимфоцитна реакция, множество плазмени клетки и ендотелен оток. Вторичният сифилис проявява значителна хистопатологична вариабилност и може лесно да бъде тълкуван погрешно. Епидермисът често се включва и показва псориазисна хиперплазия с повърхностни неутрофили.
Съществува и реакция на лихеиноидна тъкан, епидермална апоптоза и екзоцитоза на неутрофили. Дермисът показва повърхностен и дълбок хроничен инфилтрат, който може да наподобява промените на първичния сифилис. Има многобройни плазмени клетки в около 1/3 от случаите и често ендотелен оток. Третичният сифилис показва некротизиращо грануломатозно възпаление. Организмите могат да бъдат неразпознати при специфични оцветявания и често е необходима клинична корелация.

Сифилитичен гранулом

Сифилитичният гранулом представлява специфичната лезия наречена гума. Поради характера на некрозата се формира в третия стадий на заболяването. Гумите се развиват най-често в черния дроб, тестисите, в съдовата стена, кожата, сърцето, костите, мозъчните обвивки. Некрозата обхваща всички тъкани, като предизвиква трайни дефекти. Поради силно изразения процес на фиброза гумата се събира и обуславя деформация на органа.

Гумата има твърд, некротичен център, заобиколен от възпалена тъкан, която образува аморфна протеинова маса. Центърът може да стане частично хиалинизиран. Тези централни региони започват да умират чрез коагулативна некроза, въпреки че запазват и някои от структурните характеристики на предишните нормални тъкани, което позволява разграничение от грануломите на туберкулозата, където казеозната некроза заличава съществуващите структури.
Други хистологични особености на гумата включват интервенционна зона, съдържаща епителиоидни клетки с неразвити граници и много ядрени гигантски клетки тип Лангханс и периферна зона на фибробласти и капиляри. Инфилтрацията на лимфоцитите и плазмените клетки може да се наблюдава и в периферната зона. С течение на времето, сифилитичния гранулом накрая се подлагат на фиброзна дегенерация, оставяйки след себе си неравномерен белег или кръгъл влакнест възел.

Ревматичен гранулом

Ревматичният гранулом, спадащ към специфично грануломатозно възпаление, се развива чрез имунни механизми срещу бета хемолитичен стрептокок, а не като резултат на директно развитие на причинителя. Най-често се среща в ендокарда на сърдечните уши, на предсърдията, в клапния ендокард и интерстициума на миокарда. Процесът започва като мукоидно набъбване на фибриноидна дегенерация и фибриноидна некроза на съединителната тъкан.
Пролиферират лимфоцити, плазмоцити, фибробласти, клетки на Aschoff(гигантски многоядрени клетки от мускулен произход), клетки на Аничков (макрофаги с базална цитоплазма и леко ексцентрично разположено ядро с централно струпан хроматин). С прогресиране на заболяването гранулома фиброзира, като оформят се малки звездовидни цикатрикси.

Дерматологични прояви се наблюдават при 25% от пациентите със саркоидоза. Те обикновено съпътстват системното включване, но в някои случаи те могат да бъдат единствените прояви на болестта. Саркоидозата се характеризира епителиоидни грануломи, които могат да засегнат всяка органна система.

Гранулом при саркоидоза

Типичните саркоидни лезии се характеризират като „голи“, неказеозни грануломи. Грануломите се наричат голи, защото имат само рядък лимфоцитен инфилтрат в границите на грануломи. Грануломите обикновено са ограничени и се състоят от епителиоидни клетки с малка или никаква некроза. Фиброзата, ако има такава, обикновено започва от периферията и напредва към центъра. Грануломите обикновено са в повърхностната дерма, но те могат да включват дебелината на дермата и да се простират до подкожната тъкан.

Островите на епителиоидните клетки могат да съдържат няколко гигантски клетки тип Лангханс. Гигантските клетки могат да съдържат астероидни или Шауманови тела. Астероидните тела са звездообразни еозинофилни структури. Шаумановите тела са кръгли или овални, ламинирани структури, които обикновено са калцирани в периферията.

Автор: д-р Теодора Тотева-Петкова