Клинична патология на хроничен лимфоматозен тиреоидит на Хашимото

Какво е тиреоидитът на Хашимото?

Тиреоидитът на Хашимото, известен също като хроничен лимфоцитен тиреоидит и болест на Хашимото, е автоимунно заболяване, при което щитовидната жлеза постепенно се унищожава.

В началото може да няма симптоми. С течение на времето, щитовидната жлеза може да се увеличи, като образува безболезнена гуша. Някои хора в крайна сметка развиват хипотиреоидизъм със съпътстващо увеличаване на теглото, чувство на умора, запек, депресия и общи болки. След много години щитовидната жлеза обикновено се свива по размер. Потенциалните усложнения включват тироиден лимфом.

Епидемиология

По стриктни критерии хроничен лимфоматозен тиреоидит на Хашимото е хистологична диагноза, описана за първи път от Хакару Хашимото, японски хирург, работещ в Берлин, Германия. Неговият доклад, публикуван през 1912 година, се основава на изследването на 4 постоперативни случая. Той също така е приписван с въвеждането на термина „струма лимфоматоза“. През 1957 година е признат за автоимунно разстройство.

Тиреоидитът на Хашимото засяга около 5% от населението в даден момент от живота. Тя обикновено започва на възраст между 30 и 50 години и е много по-разпространена при жените, отколкото при мъжете. Степента на заболяването изглежда нараства.

Етиология

Тиреоидитът на Хашимото е свързан с полиморфизмите на генните полиморфизми на CTLA-4 (цитотоксичен Т-лимфоцитен антиген-4). CTLA-4 намалява, тоест предава инхибиторен сигнал на Т-клетки, така че намаленото функциониране е свързано с повишена активност на Т-лимфоцитите. Фамилна анамнеза за нарушения на щитовидната жлеза е често срещана.

Други автоимунни заболявания са рисков фактор за развитието на тиреоидит на Хашимото, а обратното също е вярно. Автоимунните заболявания, най-често свързани с тиреоидит на Хашимото, включват цьолиакия, диабет тип 1, витилиго и алопеция.

Предотвратяващи фактори на околната среда, включително висок прием на йод, дефицит на селен, както и инфекциозни заболявания и някои лекарства, са били замесени в развитието на автоимунно заболяване на щитовидната жлеза при генетично предразположени индивиди.

Процесът на иницииране на тиреоидит на Хашимото не е добре разбран. Тироидната жлеза обикновено е хипертрофична, но може да бъде атрофична или нормална по размер. Антитела, свързващи се с и блокиращи рецептора на тиреостимулиращия хормон, антитела за блокиране на тиротропиновите рецептори също са описани и могат да допринесат за увреждане на функцията на щитовидната жлеза.
Резултатът е недостатъчно производство и секреция тироидния хормон, въпреки че първоначално преформираният тироксин (Т4) и трийодтиронинът (ТЗ) могат да навлязат в кръвообращението от увредените клетки.

Пациентите с хроничен лимфоматозен тиреоидит на Хашимото имат антитела срещу различни антигени на щитовидната жлеза, като най-често се откриват антитероид-пероксидаза (анти-ТРО), антитироглобулин (анти-Tg) и в по-малка степен антитела, блокиращи рецептора на тиреостимулиращия хормон (TBII). Въпреки това, малък процент от пациентите с тиреоидит на Хашимото (приблизително 10-15%) могат да бъдат отрицателни от серумните антитела.

Патогенеза

Има множество предполагаеми механизми, чрез които се развива патологията на тиреоидит на Хашимото. Различни автоантитела могат да присъстват срещу тироидната пероксидаза, тироглобулиновия и рецепторите на тиреостимулиращия хормон, въпреки че малък процент от хората може да няма нито едно от тези антитела. Както е посочено, процент от населението може да има тези антитела, без да развиват тиреоидит на Хашимото. Въпреки това, антитяло-зависимата клетъчно-медиирана цитотоксичност е съществен фактор зад апоптотичното попадане на хроничен лимфоматозен тиреоидит на Хашимото.
Активирането на цитотоксични Т-лимфоцити (CD8 + Т-клетки) в отговор на клетъчно-медиирания имунен отговор, засегнат от хелперни Т-лимфоцити (CD4 + Т-клетки) е централен за разрушаването на тироцитите. Както е характерно за свръхчувствителността от тип IV, набирането на макрофаги е друг ефект от активирането на хелперни Т-лимфоцити, като Th1 лимфоцитите произвеждат възпалителни цитокини в тироидната тъкан за по-нататъшно активиране на макрофаги и миграция в щитовидната жлеза за директен ефект.

Патологически характеристики

Макроскопски щитовидната жлеза е с дифузно увеличени размери, със запазена лобулираност, плътно еластична консистенция. Капсулата на органа е интактна и много рядко може да се наблюдава срастване с околните тъкани. Срезната повърхност е сивобелезникава. Въпреки че макроскопските промени могат да подведат понякога да се мисли за неопластичен процес, симетрията на промените и дифузното обхващане на жлезата са в противоречие с такова предположение.

Груби морфологични промени в щитовидната жлеза се наблюдават в общото разширение, което е далеч по-локално нодуларно и нередовно от по-дифузните модели (като например хипертиреоидизма). Докато капсулата е непокътната и самата жлеза все още се отличава от околните тъкани, микроскопичното изследване може да даде по-разкриващо показание за нивото на увреждане.

Хистологично, свръхчувствителността се разглежда като дифузна паренхимна инфилтрация от лимфоцити, по-специално плазмени В- клетки, които често могат да се разглеждат като вторични лимфоидни фоликули (зародишни центрове, които не трябва да се бъркат с нормално наличните колоидно напълнени фоликули, които съставляват щитовидната жлеза).
Инфилтратите предизвикват раздалечаване на тиреоидните фоликули, понякога съхранявайки дялове, в които тиреоидните фоликули са с морфологични белези за повишена функционална активност. Атрофията на колоидните тела е облицована от клетки на Хъртъл, клетки с интензивно еозинофилна, гранулирана цитоплазма, метаплазия от нормалните кубични клетки, които съставляват лигавицата на тироидните фоликули. Тежката атрофия на щитовидната жлеза често се проявява с по-плътни фиброзни ленти от колаген, които остават в границите на тироидната капсула.

В други участъци тиреоидните фоликули са с намалени размери, на места без колоид. Тапициращите ги клетки са предимно с кубична форма, с обилна гранулирана еозинофилна цитоплазма и нерядко с подчертан ядрен атипизъм – така наречените онкоцити. Ултраструктурно онкоцитите се отличават с голямо количество митохондрии в цитоплазмата и почти пълна липса на протеинсинтезиращи органели.

При по-дълго протичане при хроничен лимфоматозен тиреоидит на Хашимото настъпва деструкция на жлезния паренхим с фрагментиране на базалната мембрана и последващо разрастване на съединителната тъкан. Тези структурни особености са в основата на хипофункцията и микседем, наблюдавани при такива болни.

За установяването на остър тиреоидит съществено значение има както опита, така и задълбочените познания на патолога и не на последно място извършване на специфични изследвания.

Автор: д-р Теодора Тотева-Петкова