Хепатит А

Какво е Хепатит А?

Хепатит А е инфекциозно заболяване на черния дроб, причинено от хепатовирус А (HAV).

Последният е изолиран от Purcell през 1973 година. Хората изглеждат единственият резервоар за този вирус. Тъй като прилагането на точни серологични тестове през 80-те години на миналия век, епидемиологията, клиничните прояви и естествената история на хепатит А стават очевидни.

Разпространение

Относителната честота на хепатовирус А като причина за остър хепатит е намаляла в западните общества, докато, за разлика от това уведомяването за отделни случаи се е увеличило, главно в резултат на подобрени техники за докладване и диагностика. Най-ниската стойност на съобщените случаи е през 1987 година. В световен мащаб всяка година се докладват около 1,4 милиона симптоматични случая и около 114 милиона инфекции (симптоматични и асимптоматични).
Хепатит А е по-често срещан в регионите на света с лоша канализация и недостатъчно безопасна вода. В развиващите се страни около 90% от децата са били заразени на 10-годишна възраст и по този начин са имунизирани от зряла възраст. Често се случва при огнища в умерено развити страни, където децата не са изложени на риск, когато младите и ваксинацията не е широко разпространена. Остър хепатит А е довел до 11 200 смъртни случая през 2015 година.

Вирусът се разпространява чрез фекално-орален път, а инфекциите често се срещат в условия на лоша хигиена и пренаселеност. Хепатит А може да се предава по парентерален път, но много рядко от кръв и кръвни продукти. Обичайни са епидемии, причинени от храни, а поглъщането на черупкови организми, отглеждани в замърсени води, е свързано с висок риск от инфекция.
Около 40% от всички остри вирусни хепатити са причинени от хепатовирус А. Инфектираните индивиди са инфекциозни преди появата на симптомите, приблизително 10 дни след инфекцията. Вирусът е устойчив на детергент, киселина (рН 1), разтворители (например етер, хлороформ), сушене и температури до 60 °С. Може да оцелее месеци в сладка и солена вода. Типични са епидемиите с общ източник.
Инфекцията е често срещана при децата в развиващите се страни, достигайки 100% честота, но след инфекция, резултати за имунитет през целия живот. Хората са единственият естествен резервоар на вируса. Никой от познатите насекоми или други животински вектори не може да пренесе вируса. Не е докладвано за хронично състояние на хепатит А.

Патогенеза

Хепатовирус А навлиза в организма през устата. След поглъщане достига до кръвния поток през епитела на орофаринкса или червата. Кръвта пренася вируса до целта, черния дроб, където се размножава в рамките на хепатоцитите и клетките на Купфер (чернодробни макрофаги). Вирусната репликация е цитоплазмена. Влизането в клетката-гостоприемник се постига чрез прикачване на вируса към рецепторите-гостоприемници, което медиира ендоцитозата.
Репликацията следва модела на репликация на РНК вируса с положителна верига. Вирусът излиза от клетката гостоприемник чрез лизис и виропорини. Вирионите се секретират в жлъчката и се освобождават в изпражненията. Хепатовирус А се екскретира в големи количества около 11 дни преди появата на симптоми или анти-HAV IgM антитела в кръвта. Инкубационният период е 15-50 дни, а рискът от смърт при заразените е по-малък от 0.5%.

В чернодробните хепатоцити, РНК геномът се освобождава от протеиновото покритие и се превежда от собствените рибозомни клетки. За разлика от други пикорнавируси, този вирус изисква непокътнат иницииращ фактор 4G (eIF4G) за започване на транслацията. Изискването за този фактор води до невъзможност за спиране на синтеза на протеини на гостоприемника, за разлика от други пикорнавируси.
След това вирусът трябва да се конкурира неефективно за клетъчния транслационен механизъм, което може да обясни неговия слаб растеж в клетъчната култура. Предполага се, че поради тази причина вирусът е използвал стратегически естествено силно деоптимизирано използване на кодоните по отношение на този на неговия клетъчен хост. Как точно работи тази стратегия, все още не е ясно.

Клинична картина

Ранните симптоми на хепатит А инфекцията може да бъде объркана с грип, но някои болни, особено деца, нямат никакви симптоми. Симптомите обикновено се появяват 2 до 6 седмици (инкубационния период) след първоначалната инфекция. Около 90% от децата нямат симптоми. Времето между инфекцията и симптомите при тези, които ги развиват, е между 2 и 6 седмици със средно 28 дни.

Клинично заболяването протича в няколко стадия:

• Инкубационен – пациентите са безсимптомни
• Предиктеричен – след инкубационна фаза от 15 до 50 дни (средно 30 дни), повечето инфектирани лица развиват неспецифични конституционни симптоми, последвани от стомашно-чревни симптоми. Този период средно 5 до 7 дни, но варира по дължина от 1 ден до повече от 2 седмици. Пациентите могат да имат леки симптоми на анорексия, гадене и повръщане, умора, неразположение, висока температура, миалгия и леко главоболие.
• Иктеричен – появява се тъмна урина (билирубинурия). Жълтеница се среща при повечето възрастни с остра инфекция, по-малко вероятна е при деца и е рядко срещана при кърмачета. Степента на жълтеница също се увеличава с възрастта. Коремната болка възниква при приблизително 40% от пациентите. Сърбеж (пруритус), макар и по-рядко срещан от жълтеницата, обикновено е придружен от жълтеница.
• Реконвалесцентен – пациентите се възстановяват безпроблемно. Рецидив и други усложнения не са чести.

Патологични характеристики

Хистопатологията показва ясно изразено портално възпаление в началото на заболяването, което е в съответствие с вирусния хепатит (фигура 1). Фокалната некроза и ацидофилните тела са по-слабо изразени, отколкото при инфекции с вируса на хепатит В и вируса на хепатит С.
Наблюдава се кръглоклетъчна инфилтрация в порталните и перипорталните пространства, стъпаловидни (piecemeal) некрози и инфилтрация с плазматични клетки. Перивенозно има балонна дегенерация и фокална клетъчна некроза. При иктеричните форми има и холестаза.

При биопсия може да покаже обширна клетъчна загуба с балониране в много от останалите хепатоцити. Имунофлуоресцентни петна за HAV антиген дават положителни резултати.

Усложнения

Продължителната холестаза може да последва остра инфекция. Честотата, с която това се случва, нараства с възрастта. Продължителният холестаза се характеризира с продължителен период на жълтеница и преминава без интервенция.

Съобщава се за остра бъбречна недостатъчност, интерстициален нефрит, панкреатит, аплазия на червените кръвни клетки, агранулоцитоза, аплазия на костен мозък, преходен сърдечен блок, синдром на Guillain-Barré, остър артрит, болест на Still и синдром на Sjögren. Тези усложнения са редки.

Автоимунният хепатит след HAV инфекцията е получил съществено обсъждане в литературата. Постулираният механизъм включва молекулярна мимикрия и генетична чувствителност. При това състояние, както и при традиционния автоимунен хепатит, стероидната терапия се свързва с добър клиничен отговор и подобряване на биохимичните и клиничните параметри. Тези резултати обаче се ограничават до отделни случаи, а резултатите от по-големи клинични изпитвания не са налични.

Автор: д-р Теодора Тотева-Петкова