Какво е хроничен холецистит?

Хроничният холецистит е продължително, подостро състояние, причинено от механичната или функционална дисфункция на изпразването на жлъчния мехур. Представя се с хронична симптоматика, която може да бъде придружена от обостряния на по-изразени симптоми (остра билиарна колика), или може да прогресира до по-тежка форма на холецистит.

Етиология

Хроничният холецистит е свързан с камъни в жлъчката в приблизително 95% от случаите, но патогенезата е слабо разбрана. Те могат да се образуват от холестерол или пигмент, известен като билирубин, или смес от двете. Той може да бъде задействан и чрез жлъчна утайка, когато жлъчката се събира в жлъчните канали. Не съществува връзка между тежестта на възпалителния инфилтрат и броя и размера на камъните в жлъчката.
Други причини за хроничен холецистит включват травма, критични заболявания, имунодефицит или някои лекарства. Някои хронични заболявания, като бъбречна недостатъчност, коронарна болест на сърцето или някои видове рак също увеличават риска от холецистит.

Жените са по-често засегнати от мъжете. Симптомите са като на жлъчнокаменна болест и включват периодични жлъчни колики, гадене, непоносимост към мастни храни и диспепсия. Повтарящите се пристъпи на остър холецистит могат също да характеризират клиничното протичане.

Патогенеза и клинични характеристики

Хроничният холецистит се определя по-лесно от неговите макроскопски и хистологични особености, отколкото от неговите клинични характеристики. Има несигурност по отношение на точния симптом (и), свързан с жлъчнокаменна болест и хроничен холецистит. Повечето пациенти с жлъчни камъни никога не изпитват болезнени атаки.
Единственият симптом, свързан с камъни в жлъчката, може да е епизодична лека коремна болка. Диспептичните симптоми, оригване, подуване на корема, дискомфорт в корема, киселини и хранителни непоносимост често се приписват на холелитиаза и хроничен холецистит. Въпреки това, повечето от тези симптоми вероятно не са свързани с жлъчнокаменната болест. В действителност, те често се запазват след холецистектомия.

Както бе споменато по-горе, епизодичната, постоянна коремна болка (погрешно наричана „жлъчна колика”), често, но не изключително, разположена в епигастриума или десния горен квадрант, е най-честият симптом. Болката може да се ускори чрез поглъщане на храна, но в повечето случаи се появява спонтанно без подбуждащо събитие. При физическо изследване при палпиране на жлъчния мехур може да се предизвика лека до умерена болезненост, особено по време на болка.

Хроничният холецистит почти винаги се свързва с камъни в жлъчката. Патогенезата на това често заболяване е слабо разбрана. Предполага се, че хроничният холецистит се развива в резултат на повтарящи се пристъпи на лек остър холецистит. Въпреки това, малко пациенти предоставят клинична история, подкрепяща тази хипотеза. Възпалителните и репаративните промени могат отчасти да се обяснят с повтаряща се мукозна травма, произведена от камъни в жлъчката, въпреки че други фактори най-вероятно също играят роля.
Поради лоша корелация между тежестта на възпалителния отговор и броя и обема на камъните е възможно интензивността на възпалителния отговор, предизвикана от камъни в жлъчката, в различни популации, да е генетично определена. Една потенциална, но в момента недоказана хипотеза е, че обилна възпалителна реакция може да представлява „защитен ефект“ при популации пациенти, чиито предци са пребивавали в географски райони с висока честота на паразитни жлъчни инфекции.
Други учени са предположили, че както холелитиаза, така и хроничен холецистит са причинени от ненормален състав на жлъчката, което води до образуване на камъни и химическо увреждане на лигавицата. Различава се с висок процент на положителни жлъчни култури при пациенти с остър холецистит. Бактерии, предимно Е. coli и ентерококи, се култивират в по-малко от една трета от случаите на хроничен холецистит.

Патологични характеристики

Жлъчният мехур при хроничен холецистит може да изглежда почти нормален, може да бъде увеличен или да демонстрира сгъстена, фиброзна стена. Луминалните жлъчни камъни са често срещана находка. Могат да присъстват серозни фибро-съдови сраствания. Макроскопски при хроничен холецистит се различават се два варианта:

Хипертрофичен хроничен холецистит – лигавицата е силно задебелена. Задебелена е и серозата на мехура, която най-често е сраснала със съседните органи. Микроскопски се установява изразена хипертрофия на лигавицата. Хорионът е дифузно инфилтриран от лимфоцити и плазмоцити, сред които се откриват единични или групи от псевдокистични клетки – големи светли клетки, чиято цитоплазма е изпълнена с липиди. Възпалителният инфилтрат се спуска в дълбочина и достига серозата.

В някои случаи е възможно струпване на лимфоцити, които образуват лимфни фоликули. В под лигавицата има умерено изразена атрофия на лигавицата. В хориона се среща същата възпалителна инфилтрация. Тук обаче фибропластичният процес е по-силно изразен, което допринася за значително уплътнение на чревната стена.
Атрофичен хроничен холецистит – лигавицата е изтънена, създава се впечатление за цялостно изтъняване на мехурната стена.
Хистопатологичната честота на хроничния холецистит е силно зависима от критериите, използвани за диагностициране, които не са добре установени. Например, синусите на Рокитански-Ашоф, които представляват херния на лигавицата в и понякога през стената на жлъчния мехур, се считат от някои патолози като достатъчно основание за диагностика при липса на хронично възпаление или значителна фиброза. Добре развити примери за хроничен холецистит показват стромална и стенонна инфилтрация от моноядрени възпалителни клетки, предимно лимфоцити и плазмени клетки.
Често лимфоцитният инфилтрат е рядък. Могат да присъстват и макрофаги и може да се наблюдава грануломатозен отговор към екстравазирана жлъчка. Стената на жлъчния мехур при хроничен холецистит обикновено е удебелена от фиброзна тъкан. Лигавицата може да бъде опростена и относително атрофична, вторична на зарастването на ерозиите. Други епителни промени включват вторична папиларна хиперплазия, метаплазия на бокална клетка и муцинова метаплазия. Рядко могат да се наблюдават диспластични промени, особено при по-възрастни пациенти.

Други форми на хроничен холецистит са ксантоматозен холецистит, порцеланов жлъчен мехур, еозинофилен холецистит.

Терминът ксантоматозен или ксантогрануломатозен холецистит се използва за описване на буйна грануломатозна реакция, свързана с пенести макрофаги. Наблюдава се жълто или кафяво удебеляване на стената на жлъчния мехур. Това локализирано сгъстяване може да доведе до объркване с карцином при образни изследвания или интраоперативно. При микроскопско изследване се открива голям брой хистиоцити с пенеста цитоплазма, смесени с хронични възпалителни клетки. Често присъстват кристали на холестерола и гигантски клетки тип чуждо тяло. В някои случаи хистиоцитите съдържат кафяв цероиден пигмент.
Диференциалната диагноза на ксантоматозния холецистит включва микобактериални и гъбични инфекции, които обикновено водят до по-добре оформени грануломи и са изключени от използването на специални петна. Рядко, малакоплакия може да включва жлъчния мехур. Типични тела на Майкъл-Гутман се намират в рамките на макрофагите.

Порцелановият жлъчен мехур е термин, който се дава за дифузно дистрофично калциране на стената на жлъчния мехур, което придава на органа появата на яйчена черупка. Порцелановият жлъчен мехур е считан за рисков фактор за карцином на жлъчния мехур, въпреки че калцирането на мукозни жлези изглежда по-силно свързано с рак, отколкото дифузното интрамурално отлагане на калций, а някои проучвания поставят под съмнение асоциацията на порцелановия жлъчен мехур с малигненост.

Въпреки че еозинофилите са често срещани в жлъчния мехур при разрешаване на остър холецистит, терминът еозинофилен холецистит е запазен за случаи, при които възпалителният инфилтрат се състои предимно от еозинофили, които са непропорционални на другите възпалителни клетки. Истинският еозинофилен холецистит е рядко явление и вероятно представлява вариант на еозинофилен гастроентерит. Въпреки че са докладвани няколко случая, еозинофилното заболяване на жлъчните пътища изглежда е свързано с периферни еозинофилия и атопични прояви и реагира на стероиди.

Автор: д-р Теодора Тотева-Петкова