Какво е инвазивен дуктален карцином?

Инвазивните дуктални карциноми имат злокачествена дуктална пролиферация заедно със стромална инвазия в присъствието или отсъствието на дуктален карцином in situ, с изключение на относителното им съотношение.

Появата на инвазивния компонент трябва да се определя от подтиповете инвазивен дуктален карцином, а не от видовете дуктален карцином in situ или неговия клас. Инвазивният дуктален карцином се класифицира в много хистологични подтипове според широк спектър от критерии, включително клетъчен тип (като при апокринен карцином), количество, вид и местоположение на секрецията (като при муцинозен карцином), архитектурни особености (както при папиларен, тубулен и микропапиларен карциноми) и имунохистохимичен профил (както при невроендокринния карцином).

Инвазивните дуктални карциноми са хетерогенна група от тумори, класифицирани според цитоархитектурните особености, тъй като имат широк обхват на морфологично изменение. Някои от тях имат достатъчно отличителни черти и конкретно поведение, за да бъдат класифицирани като специални подтипове, докато по-голямата част, които съставляват около 75% от инвазивен дуктален карцином, не успяват да проявят достатъчно морфологични характеристики, за да бъдат класифицирани като специфични хистологични типове и обикновено са определени като „без специален тип“.

Класически тип

Класическият е най-често срещаният тип инвазивен дуктален карцином, който представлява около 40%-75% от всички инвазивни карциноми на млечна жлеза. Обикновено присъства с широк обхват от морфологични вариации и клинично поведение, като размер на тумора, степен, относителна пропорция на туморни клетки и строма и видове граници. Туморът показва хетерогенен тип растеж, включващ дифузни листове, гнезда или единично разпределени клетки с променливо количество дуктална диференциация.
Количеството на дукталната диференциация варира от повече от 70% от туморната тъкан до пълно отсъствие. Туморните клетки са плеоморфни, варират по форма и размер и обикновено са с изявени нуклеоли и многобройни митози. Областите на некроза и калцификация могат да бъдат открити в 60% от случаите. Понякога са налице огнища на плоска метаплазия, апокринна метаплазия или светли клетки. Количеството строма е променливо, вариращо от малко до изобилно.

Тубуларен карцином

Тубуларният карцином е рядък, добре диференциран, отчетлив, специален вид карцином на гърдата с отлична прогноза, представляващ около 2% от инвазивен дуктален карцином. Тубуларният карцином е по-често срещан при възрастни жени и е по-малко вероятно да има метастази в лимфните възли. Понякога има съпътстваща поява на потенциално премалигнени епителни лезии на гърдата като дуктален карцином in situ, лобуларен карцином in situ и атипия на плосък епител.

Микроскопски се характеризира с пролиферацията на ъглови, овални или удължени тубули със случайно разположение и има отворена лумина, облицована от един слой епител, без да поддържа външния слой на миоепителиалната клетка и основната мембрана, с мултифокална инвазия на стромата и мазнини в периферията на тумора. Около 10%-20% от пациентите са открити мултифокални (мултицентрични) тубулани карциноми, растящи като отделни огнища в един или повече квадранти.

Когато туморът има зони на инвазивен лобуларен и тубуларен карцином в различни пропорции, той се нарича тубулолобуларен карцином. Мултифокалността е по-честа при тубулолобуларен карцином, отколкото при чист тубуларен карцином.

Метастазите в аксиларните лимфни възли се появяват в приблизително 10% от случаите. Понякога са налице области на тубуларен карцином и класически инвазивен дуктален карцином. Прогнозата на тези смесени тумори е значително по-лоша от тази на чистия тубулен карцином.

Инвазивен крибриформен карцином

Инвазивният крибриформен карцином е особен, рядък вид карцином на гърдата, свързан с благоприятна прогноза. По-вероятно е да се появи при по-възрастни пациенти на възраст 53–58 години, което представлява около 0,8%–3,5% от пациентите с рак на гърдата.

Микроскопски има острови с равномерни туморни клетки с нискостепенна атипия, които имат крибриформен вид, подобен на този, наблюдаван при крибриформен дуктален карцином in situ, но има ясно изразена стромална инвазия. В 25% от случаите се наблюдават малки участъци на тубулна диференциация. Добре диференциран смесен крибриформ-тубулен карцином е приложим винаги, когато се наблюдават комбинирани модели на растеж на крибриформен и тубуларен карцином.

Муцинозен карцином

Муцинозният карцином е рядък, специален подтип на карцином на гърдата, свързан с добра прогноза, това е заболяване на възрастен пациент, над 60 години и обикновено се среща при жени в менопауза. Той представлява само 2% от общия брой карциноми на гърдата. Други термини, които се използват за идентифициране на този тумор, включват желатинов карцином, колоиден карцином, лигавичен карцином и мукоиден карцином. Класическите чисти муцинозни карциноми са описани като тумори, които нямат не-муцинозен инфилтриращ карцином на канала, но извънклетъчен муцин, съставляващ поне 33% от лезията и муцинозната диференциация, съставляващи не по-малко от 90% от туморната тъкан.

Микроскопски туморите се състоят се от малки струпвания на равномерни епителни туморни клетки с лека ядрена атипия, плуват в обилна слуз, както е показано на фигура 1. Тези клетъчни струпвания са подредени като твърди, ацинарни или микропапиларни структури. Муцинът е почти изцяло извънклетъчен.

Медуларен карцином

Медуларният карцином е рядък, специален подтип на рак на гърдата, представен от добре дефинирана туморна маса и анапластична морфология. Въпреки това той има благоприятна прогноза и по-добър резултат от общия инвазивен дуктален карцином. Засяга жени на възраст около 50 години. Той е особено често срещан при носители на мутации на BRCA1. Той съставлява по-малко от 5% от карциномите в повечето серии, но честотата е по-висока от 7%. Макроскопският вид лесно може да бъде сбъркан с фиброаденом, но липсва трабекулацията на фиброаденом и има хомогенна повърхност. Могат да присъстват и малки огнища на некроза.

Микроскопски е „добре описан карцином, съставен от слабо диференцирани клетки с оскъдна строма и изявена лимфоидна инфилтрация“. Моделът на растеж е дифузен. Междувременно не трябва да има диференциране на жлезите или секреция на муцин. Туморните клетки са големи и плеоморфни с неясна клетъчна граница, образуващи синцитиален модел на растеж с многобройни митози и големи ядра, имащи видни ядърца (фигура 2). Други често срещани особености включват метаплазия на вретеновидна клетка и некроза. Кардиналната микроскопична характеристика е дифузен лимфоплазматичен инфилтрат, включващ туморното вещество и периферията на тумора. Лимфоплазматичният инфилтрат представлява реакция на тъканите гостоприемник към неоплазмата. Метастазите в аксиларните лимфни възли са чести.

Инвазивен папиларен карцином

Инвазивният папиларен карцином е много рядък подтип на карцином на гърдата с по-добра прогноза от класическия инвазивен дуктален карцином, засяга най-вече жените в постменопауза и е по-често срещан сред белите жени. Състои се от по-малко от 1%–2% от инвазивния рак на гърдата. Повечето папиларни карциноми на гърдата са предимно интрадуктални лезии. Инвазивният папиларен карцином трябва да има предимно папиларна морфология не по-малко от 90% в инвазивния компонент.
Инвазивният непапиларен карцином, свързан с папиларен интрадуктален лезии, не трябва да се счита за инвазивен папиларен карцином, а трябва да бъде класифициран според вида на инвазивния компонент. Според скорошната класификация на Световната здравна организация на тумори на гърдата, злокачествените интрадуктални папиларни лезии включват три образувания като интрадуктален папиларен карцином, капсулиран папиларен карцином и солиден папиларен карцином.

Микроскопски, инвазивните елементи показват предимно папиларна архитектура, папилите, образувани от злокачествени клетки, имат лека до умерена ядрена атипия с деликатна фиброваскуларна сърцевина, лишена от миоепителни клетки. Папиларен дуктален карцином in situ може да се наблюдава в повече от 70% от случаите.

Инвазивен микропапиларен карцином

Инвазивният микропапиларен карцином на гърдата е хистологично характеризиран с растежа на кохезивни клетъчни групи в ясно изразени стромални пространства, наподобяващи разширени ангиолимфатни съдове. Неговият модел на растеж може да бъде проява на агресивно поведение, както се вижда от честата инвазия на кожата и широкото възлово участие. Въпреки това, клиникопатологичните особености и резултатът от инвазивния микропапиларен карцином не са силно зависими от относителното количество микропапиларен компонент. Признаването на инвазивния микропапиларен карцином като специален подтип на инвазивен дуктален карцином с ясно изразено прогностично поведение е сравнително скорошно събитие. Той представлява само 2% от всички инвазивни ракови заболявания на гърдата. Междувременно, микропапиларната диференциация се наблюдава при около 3%-6% от конвенционалните инвазивни дуктални карциноми.

Възрастовата честота е подобна на тази при класическия вариант. Има лош клиничен резултат и по-нисък процент на преживяемост в сравнение с конвенционалния тип. Има висока честота на локални рецидиви и метастазите в лимфните възли са често срещана и се наблюдават в 70% от случаите.

Микроскопски, неговите морфологични и микроскопични характеристики са близки до микропапиларния карцином на ендометриум, яйчник и пикочен мехур. Има съвкупност от малки епителни клъстери, подредени в псевдопапиларни структури, лишени от фиброваскуларно ядро, свободно плуващи в чисти празни пространства. Приличат на лимфоваскуларни пространства, а някои от тях наистина са лимфни пространства (фигура 3). Туморните клетки показват характерна черта на обратна полярност (образец отвътре-навън), при което апикалният полюс на неопластичните клетки е изправен пред стромалната кухина, а не вътрешното луменално дуктално пространство.

Апокринен карцином

Апокринният карцином е рядък вариант на карцином на гърдата, представляващ 1%-4% от всички случаи на рак на гърдата, с подчертано апокринно диференциране, включващо не по-малко от 90% от раковите клетки. Апокринните карциноми често са с висока степен с лоша прогноза. Въпреки това, процентът на преживяемост не се различава от други високостепенни тумори с различно означение. Вероятно някои апокринни карциноми възникват от метапластичен апокринен епител, съжителстващ с доброкачествена пролиферативна лезия на гърдата, а не de novo.

Микроскопско, туморните клетки са големи с изобилна ацидофилна, гранулирана цитоплазма, положителна при ПАС-реакция. Ядрата са везикуларни с изпъкнал нуклеол. Могат да присъстват и странни туморни клетки с мултилобулирани ядра. Обикновено се установява жлезиста диференциация. Неинвазивен апокринен компонент на дуктален карцином in situ с висока ядрена степен е често срещана находка.

Невроендокринен карцином

Невроендокринният карцином на гърдата е рядък, представляващ около 2% от карцином на гърдата. Той проявява морфологични и имунохистохимични характеристики, подобни на тези на невроендокринния тумор на стомашно-чревния тракт, така и на белия дроб и има повече от 50% от туморните клетки, които експресират невроендокринните маркери. Конвенционалният инвазивен карцином на гърдата и някакъв специален вариант, проявяващ фокална невроендокринна диференциация, не са рядкост. По-често се среща при жени в менопауза.

Микроскопски има инфилтративен модел на растеж с твърди агрегати от туморни клетки, подредени в алвеоларни, гнездови, трабекуларни и розеткови модели с тенденция да се прави периферна палисада (фигура 4). Неопластичните клетки са с различна клетъчна морфология и са кръгли клетки, вретеновидни клетки или малки клетки. Туморните клетки често показват хроматинен модел и фина гранулирана, еозинофилна цитоплазма.

Карцином, богат на липиди

Карциномът, богат на липиди, е много рядък, специален подтип на карцином на млечната жлеза, с честота под 1%-1,6%, при която мнозинство (90%) от неопластичните клетки съдържа изобилни цитоплазмени неутрални липиди. Той обхваща широк диапазон от възрасти от 33 до 81 години. Понастоящем не е сигурно да се счита богатият на липиди карцином като агресивен тумор.

Микроскопски, туморните клетки инфилтрират стромата с дуктален или лобуларен растежен модел, а туморните клетки с пенеста или вакуолирана цитоплазма съдържат изобилна интрацитоплазмена неутрална мазнина, демонстрирана от маслено червено O-петно. Туморните клетки обикновено показват еднакви кръгли до овални ядра с видни ядърца.

Секреторен карцином

Секреторният карцином е много рядък, нисък клас карцином, който представлява по-малко от 0,15% от всички видове рак на гърдата. Той има широк обхват от възрастови прояви от детска, юношеска и възрастна група. Той има добра прогноза при засягане на деца, а по-агресивен ход при възрастни жени.

Микроскопски туморът се състои от клетки с бледо розова цитоплазма и малки ядра, характеризиращи се с три различни архитектурни модела на растеж, микрокистичен, съставен от малки кисти, тубулен модел, съдържащ луминални секрети, и солиден модел с изобилен вътреклетъчни и извънклетъчни еозинофилни секреторни материали. Могат да присъстват клетки тип „пръстен с печат“.

Аденоиден кистичен карцином

Аденоидният кистичен карцином е много рядък вариант с нискостепенна злокачествена лезия, свързана с благоприятна прогноза. Той представлява 0,1% от всички видове рак на гърдата. Възрастта на заболеваемост е между 25 и 80 години, но се среща по-често след менопаузата. Съобщава се за метастази в аксиларния възел. Отдалечените метастази се срещат в около 10% от случаите, а белият дроб е най-често срещаното място.

Микроскопско, туморните клетки, състоящи се от епителни и миоепителни типове клетки, се подреждат в три основни модела: тубулен, крибиформен и твърд. Туморните клетки са характерно подредени в два вида структури: истински жлезисти пространства, облицовани от епителни туморни клетки и съдържащи PAS-диастаза-позитивен муцин. Псевдолумен, заобиколен от миоепителни клетки, е резултат от инвагинацията на стромата. Понякога псевдоламината се пълни от малки сфери или цилиндри от хиалинов материал. Трети тип клетки понякога се наблюдава в някои от случаите, състоящи се от мастни елементи, които понякога могат да бъдат многобройни.

Ациноклетъчен карцином

Ациноклетъчният карцином е много рядък, специален подтип на карцином на гърдата, засягащ жени между 35 и 80 години (средно 56 години). Микроскопски хистологичните характеристики са променливи в зависимост от степента на тумора. Комбинация от микрогландуларни, микрокистични и твърди области е често срещана и могат да се видят области на комедоподобна некроза. Туморните клетки са големи с изобилна гранулирана еозинофилна цитоплазма, а гранулите са груби и червени, подобни на тези на Панетови клетки. Клетките са нежни с кръгло до яйцевидни ядра.

Автор: д-р Теодора Тотева-Петкова