Клинична патология при хиалинно-мембранна болест на новороденото

Какво е хиалинно-мембранна болест на новороденото?

Хиалинно-мембранна болест на новороденото, известна още като респираторен дистрес синдром у новороденото, е синдром на недоносени деца, причинен от недостатъчност в развитието на производството на белодробни сърфактанти (повърхностно-активни вещества) и структурна незрялост в белите дробове. Тя може също да бъде следствие от неонатална инфекция и може да бъдерезултат от генетичен проблем с производството на свързани с повърхностно-активните вещества протеини.

Сърфактант е генеричното название на повърхностно активните вещества, синтезирани в белия дроб, които го предпазват от колапси намаляват „усилието“ при разгъването му. Последният, освен това подобрява и газовата дифузия, противодейства на капилярното налягане, с което се предотвратява плазмената трансудация в алвеолите.

Епидемиология

Хиалинно-мембранната болест на новороденото е причина за смърт в около 20-40% от починалите в ранния неонатален период. Засяга се по-често мъжкият пол в съотношение 1,5:1. Смъртността е правопропорционална на степента на недоносеност – при най-недоносените от III степен и родените преди 28-ма гестационна седмица смъртността достига до 60%. Респираторен дистрес синдром е съобщаван при всички раси по света, среща се най-често при бели недоносени деца.

Респираторен дистрес синдром се среща по-рядко в развиващите се страни, отколкото на други места, предимно поради факта, че повечето недоносени деца, които са малки за гестацията си, са стресирани в матката поради недохранване или предизвикана от бременност хипертония. Освен това, тъй като повечето ,раждания в развиващите се страни се извършват у дома, точните записи в тези региони не са налични, за да се определи честотата на хиалинно-мембранна болест на новороденото.

Етиология

При недоносените деца хиалинно-мембранна болест на новороденото се развива поради нарушена синтеза и секрецията на повърхностно-активни вещества, водеща до ателектаза, неравенство между вентилация-перфузия и хиповентилация, получена в резултат хипоксемия и хиперкапния. Кръвните газове показват респираторна и метаболитна ацидоза, които причиняват белодробна вазоконстрикция, което води до нарушаване на целостта на ендотела и епитела с изтичане на протеинов ексудат и образуване на хиалинови мембрани (оттук и името).

Относителният дефицит на белодробен сърфактант намалява съответствието на белите дробове и функционалния остатъчен капацитет, с увеличено мъртво пространство. Полученото голямо несъответствие между вентилация и перфузия и шънт отдясно на ляво може да включва до 80% от сърдечния изход.

Хипоксията, ацидозата, хипотермията и хипотонията могат да увредят производството на сърфактант и/или секрецията. При много новородени кислородната токсичност с баротравма в техните структурно незрели бели дробове причинява приток на възпалителни клетки, което изостря съдовото увреждане, което води до бронхопулмонална дисплазия. Дефицитът на антиоксиданти и нараняванията със свободни радикали влошават нараняването.

При макроскопска оценка белите дробове на засегнатите новородени изглеждат безвъздушни и яркочервени (подобни на черния дроб). Дифузната ателектаза на дисталните въздушни пространства заедно с раздуването на дисталните дихателни пътища и перилимфните зони се наблюдават микроскопично. Прогресиращата ателектаза, баротравма и кислородната токсичност увреждат ендотелните и епителни клетки, облицоващи тези дистални дихателни пътища, което води до ексудация на фибринозна матрица.

Хиалиновите мембрани, които подреждат алвеолите, могат да се образуват в рамките на половин час след раждането. При по-големи недоносени деца епителът започва да се самолекува на 36-72 часа след раждането и започва синтеза на ендогенно повърхностно активно вещество. Фазата на възстановяване се характеризира с регенерация на алвеоларни клетки, включително клетки тип II, с резултат увеличаване на активността на сърфактанта. Лечебният процес е сложен.

Клинична картина

Хроничният процес често протича при кърмачета, които са изключително незрели и критично болни и при кърмачета, родени от майки с хориоамнионит. При изключително недоносени бебета често се случва спиране на развитието на белите дробове по време на сакуларния стадий, което води до хронично белодробно заболяване.

Картината при хиалинно-мембранна болест на новороденото се владее от характерна за заболяването триада:

• Ателектаза – тя е дифузна и само отделни алвеоларни дуктуси и респираторни бронхиоли са екстремно разширени. В повечето от тях се наблюдават и хиалинни мембрани. Това придава особен „шуплест“ вид на белодробния паренхим, забележим и с просто око.
• Циркулаторни нарушения – проявяват се със застой в микро- и макроциркулацията, екстремно дилатирани съдове, микротромби, повишена съдова пропускливост – кръвоизливи, трансудат на фибрин и формиране на хиалинни мембрани.
• Хиалинни мембрани – те са различни в зависимост от срока на преживяване. В първите часове те са не обилни, нежни, тънки и не опасват изцяло лумена на бронхиолите и алвеоларните ходове. По-късно стават обилни, широки, циркулярни.
• Хиалинно-мембранната болест на новороденото започва малко след раждането и се проявява с учестено дишане (повече от 60 вдишвания в минута), учестен сърдечен ритъм, прибиране на гръдната стена (рецесия), експираторно стенене, разширяване на ноздрите и синьо обезцветяване на кожата по време на дихателните усилия.

С напредването на болестта бебето може да развие вентилационна недостатъчност (повишаващи се концентрации на въглероден диоксид в кръвта) и продължително спиране на дишането („апнея“). Независимо дали се лекува или не, клиничният курс на острото заболяване продължава около два до три дни. През първия ден детето се влошава и се нуждае от повече подкрепа. През втория ден бебето може да бъде забележително стабилно при адекватна поддръжка и през третия ден се забелязва резолюция, предвещана от бърза диуреза.
Въпреки огромния напредък в грижите, състоянието остава най-честата единична причина за смърт през първия месец от живота в развития свят. Усложненията включват метаболитни нарушения (ацидоза, ниска кръвна захар), ниско кръвно налягане, хронични белодробни промени и кървене в мозъка. Синдромът често се усложнява от недоносеност и допълнителния му ефект върху другите функции на органа.

Патологични характеристики

Промените са двустранни и дифузни. При отваряне на гръдния кош белите дробове изпълват цялата гръдна кухина и не колабират. Те са розовочервеникави, плътни, безвъздушни. Поставени във вода, те изплуват частично или дори потъват.

Микроскопското изследване разкрива наличието на хомогенен леко еозинофилен линеен материал, плътно прилепнал към алвеоларната повърхност (фигура 1). Тези хиалинови мембрани могат да изглеждат сравнително еднакви, но всъщност са съставени от безброй материали, включително цитоплазма и нуклеоплазма на мъртви клетки, плазмен трансудат и околоплодна течност. Хиалиновите мембрани се образуват в рамките на 3 до 4 часа след раждането и са добре развити до 12 до 24 часа.
Интересна находка при кърмачета с жълтеница с остро увреждане на белите дробове е наличието на жълти хиалинови мембрани, вторични от оцветяването на билирубин. Трябва да се отбележи, ако многобройни неутрофили съпътстват хиалиновите мембрани, трябва да се обмисли възможността за остра инфекция, тъй като това не са обичайни компоненти на заболяването на хиалинната мембрана.

Съставът на хиалинните мембраните е различен, главно от некротизиралите от хипоксията алвеолоцити, фибрин, плазмени белтъци и клетъчен детрит. При оцветяване на хематоксилин/еозин те се багрят в розово-червено и са ПАС-положителни.

Автор: д-р Теодора Тотева-Петкова