Какво е инфекциозна мононуклеоза?

Инфекциозната мононуклеоза, известна още като жлезиста треска, е инфекция, причинена обикновено от вируса на Epstein-Barr.

Повечето хора са заразени от вируса като деца, когато болестта произвежда малко или никакви симптоми. При млади възрастни заболяването често води до повишена температура, болки в гърлото, увеличени шийни лимфни възли и умора. Повечето хора се възстановяват след две до четири седмици.

Инфекциозната мононуклеоза е описана за първи път от Спрунт и Евънс в бюлетина на болницата Джон Хопкинс през 1920 година. Те описват клиничните характеристики и клинична патология на инфекциозна мононуклеоза на вируса на Epstein-Barr. По онова време тяхната статия е озаглавена „Моноядрена левкоцитоза в реакция на остра инфекция (инфекциозна мононуклеоза)“, тъй като причинителят на организма, все още не е описан.

От 1800 година инфекциозната мононуклеоза е призната за клиничен синдром, състоящ се от треска, фарингит и аденопатия. Терминът жлезиста треска е използван за пръв път през 1889 година от немските лекари и е наречена „Drüsenfieber“. Връзката между инфекциозна мононуклеоза и Epstein-Barr вирусът е описана в края на 60-те години.

Епидемиология

Инфекциозната мононуклеоза се среща във всички възрасти, но повечето случаи се проявяват през юношеството и ранната зряла възраст. Сега се разбира, че ограниченото възрастово разпределение на инфекциозната мононуклеоза е ограничено в долния край от по-големия капацитет на децата да разрешат първичната инфекция с малко или никакви симптоми. Въпреки че възрастните не се справят с инфекцията, както и децата, до 25-годишна възраст повечето вече са серопозитивни и не са податливи на реинфекция.

В развиващите се страни инфекцията с Epstein-Barr вируса се появява в началото на живота. Почти цялото население на развиваща се страна се заразява преди юношеството. По този начин симптоматичната инфекциозна мононуклеоза е рядко срещана в такива страни. В райони с високи хигиенни стандарти, като САЩ и Западна Европа, където Epstein-Barr вирусната инфекцията може да се забави до зряла възраст, инфекциозната мононуклеоза е по-разпространена. Увеличаването на честотата на инфекциозната мононуклеоза с подобрени санитарни условия може да обясни защо това заболяване не е описано до втората половина на XIX век.

Мононуклеозо-подобни инфекции могат да се появят повече от веднъж, но такива епизоди обикновено не са причинени от възобновяване на вирусна активност. Заболяването на реактивация се появява изключително при получатели на трансплантация и лица с подобно увреждане. Никога не е имало потвърден случай на симптоматична реактивация на Epstein-Barr вирусно заболяване при здрав човек. Повечето серийни мононуклеозо-подобни епизоди са причинени от последователни инфекции с различни патогени. По този начин, Epstein-Barr вирусната инфекцията стои в рязък контраст с други херпес вирусни инфекции, които имат определена склонност към рецидиви.

Смъртността и заболеваемостта поради неусложнена първична инфекциозна мононуклеоза са ниски. Редките случаи на приписвана смъртност обикновено са свързани със спонтанна руптура на слезката. Разкъсването на слезката може да бъде първоначалното представяне на инфекциозна мононуклеоза.

Етиология

Около 90% от случаите на инфекциозна мононуклеоза се причиняват от вируса на Epstein-Barr, член на семейството на ДНК вируси от Herpesviridae. Това е един от най-често срещаните вируси в целия свят. Противно на общоприетото мнение, вирусът на Epstein-Barr не е силно заразен. Заболяването може да бъде разпространено само чрез директен контакт със слюнката на заразен човек, например чрез целуване или споделяне на четки за зъби. Около 95% от населението е било изложено на този вирус до 40-годишна възраст, но само 15-20% от тийнейджърите и около 40% от изложените възрастни действително се заразяват.

Малцина от случаите на инфекциозна мононуклеоза се причиняват от цитомегаловирус, друг вид херпесен вирус. Този вирус се намира в телесни течности, включително слюнка, урина, кръв и сълзи. Човек се заразява с този вирус чрез директен контакт със заразени телесни течности.
Цитомегаловирусът най-често се предава чрез целувки и полов акт. Може да се пренесе и от заразена майка към нейното неродено дете. Този вирус често „мълчи“, тъй като признаците и симптомите не могат да се усетят от заразения човек. Въпреки това, може да причини животозастрашаващи заболявания при кърмачета, хора с ХИВ, реципиенти при трансплантация и такива със слаба имунна система.
За тези със слаба имунна система цитомегаловирусът може да причини по-сериозни заболявания като пневмония и възпаления на ретината, хранопровода, черния дроб, дебелото черво и мозъка. Приблизително 90% от човешкото население е било заразено с цитомегаловирус до достигане на зряла възраст, но повечето не са наясно с инфекцията. След като човек се зарази с цитомегаловирус, вирусът остава в телесните му течности през целия живот на човека.

Клинична картина

Признаците и симптомите при клинична патология на инфекциозна мононуклеоза варират с възрастта. Преди пубертета заболяването обикновено предизвиква грипоподобни симптоми, ако изобщо има такива. Когато бъдат открити, симптомите обикновено са подобни на тези на обикновените инфекции на гърлото (лек фарингит, със или без тонзилит). В юношеска и млада зряла възраст болестта се отличава с характерна триада:

Треска – обикновено трае 14 дни, често лека
Болки в гърлото – обикновено тежки за 3–5 дни, преди да отзвучат през следващите 7–10 дни.
Подути лимфни възли – подвижни, обикновено разположени около гърба на шията (задни шийни лимфни възли), а понякога и по цялото тяло.
Друг основен симптом е усещането за умора. Главоболието е често срещано, а понякога се появяват и коремни болки с гадене и повръщане. Симптомите най-често изчезват след около 2–4 седмици. Обаче умората и общото усещане за неразположение понякога могат да продължат с месеци. Умората продължава повече от един месец в приблизително 28% от случаите. Леката треска, подутите шийни лимфни възли и болките в тялото също могат да продължат след 4 седмици. Повечето хора са в състояние да възобновят обичайните си дейности в рамките на 2-3 месеца.

Най-важният признак на заболяването често е фарингитът, който често се съпровожда от разширени тонзили с гной – ексудат, подобен на този, наблюдаван в случаи на стрептокок в гърлото. В около 50% от случаите на покрива на устата могат да се видят малки червеникаво-лилави петна, наречени петехии.

Малцина от болните спонтанно представят обрив, обикновено по ръцете или торса, който може да бъде макулен (морбилиформен) или папуларен. Почти всички пациенти, които получават амоксицилин или ампицилин, в крайна сметка развиват генерализиран сърбящ макулопапуларен обрив, което обаче не означава, че човекът ще има нежелани реакции към пеницилини отново в бъдеще. Съобщавани са случайни случаи на еритема нодозум. Понякога могат да се появят и гърчове.

Уголемяването на слезката е често срещано през втората и третата седмица, въпреки че това може да не се вижда при физикален преглед. Рядко далакът може да се разкъса. Възможно е също да има известно увеличение на черния дроб. Жълтеницата се среща понякога.

Когато е причинена от вируса на Epstein-Barr, инфекциозната мононуклеоза се класифицира като едно от лимфопролиферативните заболявания, свързани с този вирус. Понякога заболяването може да продължи и да доведе до хронична инфекция. Това може да се развие в системен Epstein-Barr-позитивен Т-клетъчен лимфом.

Инфекциозната мононуклеоза засяга главно по-младите. Когато възрастните се заразят, те по-рядко имат характерни признаци и симптоми като възпалено гърло и лимфаденопатия. Вместо това те могат преди всичко да имат продължителна температура, умора, неразположение и болки в тялото. По-вероятно е те да имат увеличение на черния дроб и жълтеница. Хората над 40 години са по-склонни да развият сериозно заболяване.

Точната продължителност на времето между инфекцията и симптомите не е ясна. Инкубационният период е от четири до седем седмици. При подрастващите и младежите се смята, че симптомите се появяват около 4–6 седмици след първоначалната инфекция. Настъпването често е постепенно, въпреки че може да бъде рязко. Основните симптоми могат да се предшестват от умора от 1-2 седмици, неразположение и болки в тялото.

Патогенеза

Вирусът на Epstein-Barr се предава чрез интимен контакт с телесни секрети, предимно орофарингеални секрети. Той заразява В-клетките в орофарингеалния епител. Вирусът може също да бъде отделен от шийката на матката, което в някои случаи предполага ролята на гениталното предаване. В редки случаи се разпространява чрез кръвопреливане.

Циркулиращите В-клетки разпространяват инфекцията в цялата ретикуларна ендотелна система, тоест в черния дроб, далака и периферните лимфни възли. Epstein-Barr вирусната инфекция на В-лимфоцитите води до хуморален и клетъчен отговор на вируса. Хуморалният имунен отговор, насочен срещу вирусните структурни протеини, е основа за теста, използван за диагностициране на инфекциозна мононуклеоза. Отговорът на Т-лимфоцитите обаче е от съществено значение за контрола на инфекцията. Клетките естествените убийци и предимно CD8 + цитотоксичните Т-клетки контролират пролифериращите В лимфоцити, заразени с вируса.

Клетъчният отговор на Т-лимфоцитите е от решаващо значение при определяне на клиничната експресия на вирусната инфекция. Бързият и ефикасен Т-клетъчен отговор води до контрол на първичната инфекция и потискането й през целия живот.

Неефективният Т-клетъчен отговор може да доведе до прекомерна и неконтролирана В-клетъчна пролиферация, което води до злокачествени заболявания на В-лимфоцитите (В-клетъчни лимфоми).

Имунният отговор към инфекцията е треска, която се появява поради освобождаване на цитокини, което е следствие от В-лимфоцитна инвазия. Лимфоцитозата се причинява от пролиферация на Epstein-Barr-инфектирани В-лимфоцити. Фарингитът се причинява от пролиферацията на инфектирани В-лимфоцити в лимфната тъкан на орофаринкса.

Патологични характеристики

Макроскопски лимфните възли са генерализирано увеличени, несраснали помежду си. Консистенцията им е меко еластична. Срезната им повърхност е сиво-розова, понякога с белезникаво жълтеникави полета на некроза. Слезката е увеличена, с напрегната капсула. На срез е сочна, с тъмночервен цвят. Пулпата се стърже обилно. Черният дроб е умерено увеличен, кръвонапълнен, понякога с жълтеникав цвят.

Хистологично лимфната възлова архитектура обикновено е изкривена, но не е свързана с разширен паракортекс. Съдържа полиморфна популация от лимфоидни клетки, включително малки лимфоцити, лимфоидни клетки с междинен размер, имунобласти, изтъняващи макрофаги и зрели и незрели плазмени клетки. Имунобластите могат да бъдат нетипични, с плеоморфни или лобатирани ядра.
Двуцветни клетки, наподобяващи клетки на Рийд-Щернберг, могат да бъдат идентифицирани. Митотичните фигури могат да бъдат многобройни. Апоптозата е честа и може да присъства зонална некроза. Първичните фоликули или реактивните фоликули често присъстват в периферията на лимфния възел, но фоликуларната хиперплазия обикновено не е видна черта.
Синусите са патентни в поне някои области и често те са разширени. Синусите съдържат хистиоцити и полиморфна популация от лимфоидни клетки, подобни на тези, открити в паракортекса, включително имунобластите. Лимфоидните клетки понякога инфилтрират капсулата и се простират в перинодалната мастна тъкан. В тонзилите обикновено присъстват крипти, въпреки че епителът, който ги облицова, може да е некротичен.

Автор: д-р Теодора Тотева-Петкова