Мускулна дистрофия на Duchenne (Дюшен)

[lwptoc depth=“1″]

Мускулна дистрофия на Duchenne (Дюшен)

Мускулната дистрофия на Дюшен е най-честото нервномускулно заболяване, срещащо се при децата. Тъй като заболяването се предава чрез Х-хромозомата, от него боледуват само момчета. Срещат се и жени носителки на мутантния ген, които имат проявени клинични симптоми, но при тях те са в значително по-лека степен. Причина за проявите на болестта е дефектен белтък, който е част от клетъчната мембрана на напречнонабраздените мускулни клетки. Белтъкът е наречен дистрофин по името на заболяванията, които причинява дефектът му. Жените носителки предават чрез Х-хромозомата заболяването на синовете си. Тъй като генът, който кодира синтезата на дистрофина е много голям, често се срещат и спонтанни мутации, водещи до спорадични случаи на мускулна дистрофия.

От какаво се причинява?

Заболяването се причинява от нарушение в клетъчната мембрана на напречнонабраздената мускулна тъкан. Един от белтъците, участващи в изграждането на мембраната – дистрофин, който има стабилизиращи функции, е увреден. При мускулната дисторофия на Дюшен, нарушенията са значителни, докато при други заболявания от същата група, са налице по-леки и късно проявяващи се промени, което резултира и в по-лека клинична картина. Уврежданията в дистрофина са в резултат на мутация в гена, който кодира синтезата му, т.е. мускулната дистрофия е генетично заболяване. Генът на дистрофина е един от най-големите гени в човешкия геном и се намира в късото рамо на Х-хромозома.

Какви са болестните промени?

Белтъкът дистрофин се намира от вътрешната страна на цитоплазмената мембрана на рабдомиоцита. Предполага се, че при дефицит и нарушения в структурата на дистрофина настъпват структурни и функционални промени в мускулните клетки, в резултат от навлизане на калций и активация на вътреклетъчни протеази. Като резултат се получава дегенерация на мускулните клетки и повишаване на ензимите, характерни за мускулен разпад. На мястото на разрушените мускулни клетки се разраства нефукционална съединителна тъкан.

Какви са симптомите?

Заболяването започва да се проявява обикновено межд две и пет годишна възраст. Поради атрофията на определени мускулни групи се получават и съответни симптоми. При намаляване силата на мускулите укрепващи гръбначния стълб (параспинална мускулна група) се получава хиперлордоза и издаване на корема напред. Първоначално се засягат мускулите на тазобедрения пояс. Болните трудно изкачват стълби поради слабост в долните крайници. Походката е клатушкаща се – „патешка походка“. От клекнало положение, изправянето става с подпиране на ръцете върху краката – „катерене“, наречено симптом на Gowers (Гауърс).
Децата с дистрофия на Дюшен трудно тичат и не могат да скачат на място. Наблюдава се т.нар. псевдохипертрофия на прасците, поради заместването на мускулите с абнормно количество съединителна тъкан. На по-късен етап се засягат мускулите на раменния пояс. Невъзможно става повдигането на горните крайници, скапулите изпъкват силно (scapulae alatae), като в късните стадии отпадат сухозилните рефлекси – коленни, ахилови, бицепсови, радиални.

Тъй като дистрофинът се открива и в тъканта на главния мозък, е възможно в част от случаите с мускулна дистрофия на Дюшен, да се наблюдават и нарушения в нервнопсихическото развитие.

По-голямата част от пациентите развиват сърдечна недостатъчност поради фиброзиране на мускулатурата на сърцето. В терминалните стадии на заболяването се появяват контрактури на крайниците и болните са обездвижени. Смъртта настъпва обикновено между 20 и 30-годишна възраст, поради сърдечна недостатъчност и чести дихателни инфекции, които са от застоен тип, след засягане на дихателната мускулатура.

Как се поставя диагноза?

Когато е налице характерната клинична картина, диагнозата на заболяването не представлява особен проблем за опитния клиницист. Преди обаче да са налице клинично доловими промени, към заболяването мускулна дистрофия могат да насочат различни изследвания. На първо място стоят изследванията на нивата на серумните ензими, характерни за мускулната тъкан. Креатиникиназата (СС,СРК) е повишена над петдесет пъти, повешение бележи алдолазата, а също така и миоглобинът.

Електромиографското изследване (ЕМГ) насочва към нарушения в мускулната тъкан и отчита липса на засягане на моторните нерви (липса на денервация). При извършване на биопсия се констатират дегенеративните промени в мускулните влакна.

Точната и окончателна диагноза се основава на имунохистохимичното изследване, което регистрира силно намаление до липса на дистрофин и на генетичния анализ, доказващ мутацията в гена за дистрофина.

С какво може да се обърка?

В диференциално диагностичен план мускулната дистрофия на Дюшен трябва да се разграничи от другите видове мускулни дистрофии по специфичните различия между заболяванията. В съображение влизат следните нозологични единици:

• Мускулна дистрофия на Бекер (Becker) – заболяването започва по-късно, обикновено след петгодишна възраст, прогресира значително по-бавно, а нарушенията са в по-лека степен. Не се наблюдават нарушения в нервно-психическото развитие.
• Фацио-скапуло-хумерална мускулна дистрофия на Ландози-Дежерин (Landouzy-Dejerine) – първите прояви са в областите на лицевата мускулатура и в тази около скапулите. Лицето на болните става отпуснато и безизразно, като те не умеята да свирят с уста, да пият със сламка и т.н. Лопатките стават криловидни (scapulae alatae), раменете увисват, наблюдава се слабост в горния крайник. Делтовидният (раменен) мускул е съхранен, за разлика от пояс-крайник мускулната дистрофия. Протичането и прогнозата са разнообразни.
• Пояс-крайник мускулна дистрофия – характерно е начало до тридесетгодишна възраст, като двата пола са еднакво засегнати. Засяга се основно мускулатурата около раменния и тазобедрения пояс, като лицевата мускулатура не е въвлечена в патологичния процес.
• Скапуло-перонеална мускулна дистрофия – предава се автозомно-доминантно, автозомно-рецесивно и свързано с Х-хромозомата. Скапулите са криловидни, а походката е характерна, т. нар. степажна походка, с високо повдигане на коленете и удряне на стъпалото в земята. Болните не могат да ходят и на пети, поради засягане на перонеалните (предно-странични) мускули на подбедрицатая.
• Емери-Драйфус (Emery-Dreyfus) мускулна дистрофия – наблюдават се ранни контрактури във флексорите на лакътната става и екстензорите в областта на шията и глезените. Промените започват обикновено от областта на перонеалната мускулатура и в тази на мишниците. Не се наблюдава псевдохипертрофия.

Дистални мускулни дистрофии – хетерогенна група заболявания, при които болестните промени обхващат мускулите на дланите и стъпалата.

Как се лекува?

Няма ефективно лечение на мускулната дистрофия. С цел забавяне на инвалидизацията се прилагат физиотерапевтични процедури. При вече налични контрактури в лечението място намират коригиращите хирургични операции. В последните години се правят опити за приложение на кортикостероидни препарати, които се смята, че забавят болестните процеси. На болните се препоръчва богата на протеини диета и приложение на витамин Е.

Експериментално са провеждани опити за лечение с инжектиране на нормални мускулни клетки и генна терапия.

Как да се предпазим?

Профилактиката е възможна чрез провеждане на генетични изследвания на майката за носителство на патологичен ген и чрез пренатална диагностика на плода.

Какви са препоръките, след поставяне на дигнозата?

Особено важно е да се организира подходяща и индивидуална рехабилитационна програма за болните. В провеждането й е добре да бъдат включени специалисти от различни специалности – плихолог, невролог, социален работник, медицинска сестра, които екипно и пълноценно да подпомогнат болния да бъде по-вградим в обществото и семейството си и да отложат максимално дълго моментът, в който ще има нужда от чужда помощ, за да извършва ежедневните си дейности. При наличието на такава патология от първостепенно значение е да се работи с членовете на семейството на такива болни, на които трябва да бъде разяснена същността на заболяването.