Какво е причината за мъртво раждане?

Инфекцията е често срещана причина за мъртво раждане, въпреки че честотата му варира значително в зависимост от гестационната възраст и между развитите и развиващите се страни. Широко се предполага, че различните инфекциозни причинители създават различни модели на възпалителни изменения в плацентата. По-конкретно, бактериалните инфекции са свързани с остро възпаление на мембраните на плацентата, по-специално остър хориоамнионит, докато при вирусни инфекции е описано хронично възпаление на плацентарния паренхим (хроничен вилит).

Каква е структурата на плацентата?

Плацентата е съставена от три основни структури: плацентарния диск, хориоамниотичните мембрани и пъпната връв. Острите възпалителни лезии на плацентата се характеризират с инфилтрация на неутрофили във всяка от тези структури. По-специално, когато възпалителният процес засяга хориона и амниона, това се нарича остър хориоамнионит. Ако засяга вилозното дърво, това представлява остър вилит. Ако възпалителният процес включва пъпната връв (пъпната вена, пъпната артерия и желето на Уартън), това се нарича фунизит.

Какво са острите възпалителни лезии на плацентата?

Острите възпалителни лезии на плацентата се състоят в дифузна инфилтрация на неутрофили на различни места в органа. Тези лезии включват остър хориоамнионит, фунизит и хорионен васкулит и представляват отговор на гостоприемник (майчина или фетална) на хемотактичен градиент в амниотичната кухина. Докато острият хориоамнионит е доказателство за отговор на майката-гостоприемник, фунизитът и хорионният васкулит представляват възпалителни реакции на плода. Интраамниотичната инфекция обикновено се счита за причинител на остър хистологичен хориоамнионит и фунизит. Въпреки това, последните данни показват, че „стерилното“ вътреамниотично възпаление, което възниква при липса на демонстрируеми микроорганизми, но може да бъде предизвикано от „сигнали за опасност“, често се свързва с тези лезии.
В контекста на интраамниотична инфекция хемокините (като интерлевкин-8 и хемотактичен протеин за гранулоцити) установяват градиент, благоприятстващ миграцията на неутрофили от майчината или феталната циркулация в хориоамниотичните мембрани или пъпната връв, съответно. Сигналите за опасност, освободени по време на клетъчен стрес или клетъчна смърт, също могат да индуцират освобождаването на неутрофилни хемокини. Разпространението на хориоамнионит е функция на гестационната възраст при раждането и присъства в 3-5% от плацентите, доставени по време на термин, но в 94% от плацентите, доставени между 21-24 гестационна седмица.
Честотата е по-висока при пациенти със спонтанно раждане, преждевременно раждане, клиничен хориоамнионит (недоносен или термин) или разкъсани мембрани. Фунизитът и хорионният васкулит са отличителните белези на синдрома на възпалителния отговор на плода – състояние, характеризиращо се с повишаване на плазмените концентрации на интерлевкин-6, свързано с предстоящото начало на преждевременните раждания, по-висок процент на неонатална заболеваемост (след коригиране за гестационна възраст ) и многоорганно засягане на плода. Този синдром е аналог на синдрома на системния възпалителен отговор при възрастни. Обаче при плода това е рисков фактор за краткосрочни и дългосрочни усложнения (неонатален сепсис, бронхопулмонална дисплазия, перивентрикуларна левкомалация и детска церебрална парализа).

Остър хориоамнионит

Острият хориоамнионит е най-честата диагноза при остри възпалителни изменения в плацентата и обикновено се счита, че представлява наличието на интраамниотична инфекция или „синдром на инфекция с амниотична течност“. И все пак, острият хориоамнионит може да възникне със „стерилно вътреамниотично възпаление“, което се проявява при липса на демонстрируеми микроорганизми, но може да бъде предизвикано от „сигнали за опасност“, освободени при условия на клетъчен стрес, нараняване или смърт. Следователно острият хориоамнионит е доказателство за интраамниотично възпаление, а не за интраамниотична инфекция. Характерната особеност на острия хориоамнионит е дифузната инфилтрация на неутрофили в хориоамниотичните мембрани.

Хориоамнионитът възниква, когато защитните механизми на урогениталния тракт и/или матката намаляват по време на бременност или когато в урогениталната среда се въведат увеличен брой микробна флора или силно патогенни микроорганизми.

Възходяща инфекция във влагалището, след това в шийката на матката и накрая в маточната кухина, феталните мембрани и плацентата е следствие от много фактори (вродена защита на гостоприемника, нарушена здрава бактериална флора, патологично натоварване на бактерии, фактори на бактериална вирулентност и производство на токсини). Шийката на матката е разпозната като рисков фактор или сурогат за микробна инвазия на околоплодната течност.

Урогениталната хигиена очевидно е важна за установяването на здрава бактериална флора. Полезните бактерии (лактобацили) и естествените пептидни антибиотици във влагалището и шийката на матката могат да играят роля за предотвратяване на инфекции по време на бременност. Слуз, фагоцити и естествени антибиотични протеини (лактоферин, лизозим, бета дефенсини) в цервиковагиналните секрети се опитват да поддържат нормална бактериална флора.
Бактериалната интерференция, произведена главно чрез лактобацили, живеещи в кисела вагинална среда и произвеждащи бактериоцини, може да помогне да се предотврати появата на патогенни бактерии в цервиковагиналните секрети. Тези механизми за защита на гостоприемника могат да бъдат променени при значителен брой бременни жени, които развиват хориоамнионит. Употребата на перорални пробиотици за промяна на вагиналната флора и потенциално намаляване на заболеваемостта, свързана с интраамниотичната инфекция, е проучена задълбочено, но не са постигнати ясни ползотворни ползи.

Оралната хигиена може да повлияе на ректалната и урогениталната бактериална флора по време на бременност. Въпреки че теорията е противоречива, интензивният интерес е съсредоточен върху връзка между пародонтита, необичайна ректална колонизация и преждевременно раждане, както и дали лечението на пародонтоза по време на бременност намалява честотата на преждевременно раждане. Орогениталният контакт може също да промени колониална или урогенитална микробна флора и в крайна сметка да причини възходяща инфекция и хориоамнионит, както се вижда в някои случаи.

Клиничните събития, свързани с хориоамнионит, включват следното:

  • История на преждевременно раждане (с увеличаване на риска в по-ранна гестационна възраст)
  • Наличие на преждевременно раждане
  • Преждевременно разкъсване на феталните мембрани (преди началото на раждането)
  • Продължително разкъсване на феталните мембрани (повече 18 часа)

Ненормална бактериална колонизация на дисталното дебело черво по време на бременност може да създаде ненормална вагинална и цервикална микробиална среда. Издигането на цервикалната и вагиналната флора през цервикалния канал е най-често срещаният път към хориоамнионит. Нечесто, хориоамнионитът може да се появи чрез хематогенно разпространение в резултат на бактериемия при майката (Listeria monocytogenes) или чрез замърсяване на амниотичната кухина в резултат на инвазивна процедура (амниоцентеза, фетоскопия). Въпреки че се предполага разпространение на перитонеална инфекция в амниотичната кухина чрез фалопиевите тръби, е малко вероятно. Последващото активиране на системите за възпаление на майката и плода обикновено води до раждане и/или разкъсване на мембраните.

Инфекцията на пикочните пътища по време на бременност може да окъпе влагалището с бактериални патогени и е признат рисков фактор за неонатален сепсис. Това наблюдение е особено вярно за нелекуваната безсимптомна свързана със стрептококи от група В бактериурия.

Бактериалната вагиноза е свързана с преждевременно раждане, въпреки че явната инфекция на новороденото с микроби, причиняващи бактериална вагиноза, не е рядкост. Скринингът и лечението на бактериална вагиноза и други генитални инфекции могат да предотвратят преждевременно раждане, особено ако са започнали преди 20-тата седмица на бременността.

Диагнозата на клиничния хориоамнионит по време на бременност обикновено се поставя въз основа на клинични резултати от повишена температура плюс фетална тахикардия, левкоцитоза на майката или гнойна течност, идваща от шийката на матката. Освен това, бременната жена с хориоамнионит може да изглежда болна, дори токсична и може да прояви хипотония, диафореза и/или хладна или лепкава кожа. Въпреки това, особено при справяне с хистологичен хориоамнионит, клиничните признаци на майката или симптомите на инфекция могат да липсват (безшумен хориоамнионит). Освен това, клиничните признаци и симптоми на хориоамнионит невинаги са свързани с плацентарните данни за възпаление. Това е особено вярно, ако майчината треска е единственият критерий за диагнозата.

Макроскопски се наблюдават непрозрачни мембрани с жълто-зелено обезцветяване и мътна околоплодна течност, възможно с гноен ексудат. Може да има остър маргинален кръвоизлив при преждевременни раждания и мултифокални абсцеси при инфекции с C. albicans.

Микроскопски се наблюдава неутрофилен инфилтрат на мембраните и тези над хорионната плоча. Променлив възпалителен отговор на плода, включително вариолит на хорионната плоча, умбиликален флебит и артериит. Смесен клетъчен инфилтрат от моноядрени клетки (обикновено макрофаги) и неутрофили, предимно в амниона и горния хорион, и поляризация на моноядрени клетки към амниона. Може да има и амниотична некроза (фигура 1), понякога придружена от остър интервилозит (често се дължи на Listeria monocytogenes), периферен фунзит (често се дължи на Candida) и остър децидуит при преждевременно раждане.

Фунизит спада към остри възпалителни изменения в плацентата е възпаление на съединителната тъкан на пъпната връв, което протича с хориоамионит. Той включва само външната повърхност на пъпната връв и желето на Уортън. Тя няма участие на съдовете.

Автор: д-р Теодора Тотева-Петкова