Професионални заболявания (Пневмокониози)
Професионални заболявания (Пневмокониози)
Съдържание
Пневмокониозите представляват патологични промени в белодробния паренхим, предизвикани от продължително обдишване на различни прахообразни вещества и неорганичен прах, които причиняват прогресираща хронична пневмофиброза. Белодробните аболявания, които възникват след вдишване на органичен прах, не се числят към пневмокониозите. Пневмокониозите са най-честите професионални заболявания на белите дробове. Често водят до инвалидизация.
От какаво се причинява?
Патологичните изменения при пневмокониозите възникват вследствие на инхалиране на неорганичен прах с различен състав. Вредният агент може да бъде от различен вид, да действа с различен размер на частиците, различна концентрация и продължителност на въздействие. Прахообразните частици могат да бъдат: кварцов прах (силикоза), азбестов прах (азбестоза), прах или пушек, който съдържа берилий (берилиоза) и т.н.
Вредно въздействие има и инхалирането на алуминий, желязо, тежки метали и др. При вдишване на прах от железни частици настъпва сидероза – при стругари, точилари, както и при вдишването на прах от цимент, каолин, алуминий.
Една от най-честите и опасни пневмокониози е силикозата. Получава се при работа в мини и други обекти със силициево или силикатно съдържание, при вдишване на прах, богат да кварцови частици. Боледуват миньори, работници в циментови, порцеланови заводи, пясъчни кариери, стъклари, грънчари. Единствено кристалният кварц, както и модификациите на силициев диоксид – кристобалит и тридимит с размер на частиците под 7 мкм, позволяващ им да проникнат в алвеолите, могат да причинят силикоза.
Азбестозата възниква при инхалиране на азбест. Азбестът е сборно понятие, което включва в себе си влакнести силикатни материи. Около 95% от добития азбест представлява хризотил (бял азбест). Остатъкът включва крокидолит (син азбест), амозит (кафяв азбест) и антофилит. Като критични за канцерогенно действие се считат азбестови влакна с дължина над 5 мм и диаметър под 3 мкм.
Какви са болестните промени?
Основният вреден агент при силикозата е кварцовият прах. Допуска се, че той действа механично, токсико-химично и токсико-инфекциозно чрез полимеризираната силициева киселина. Попаднали в белите дробове, частиците силициев диоксид се захващат от алвеоларните макрофаги, които впоследствие се разрушават и отделят нови и нови частици силициев диоксид. Разпадането на макрофагите предизвиква фибропластичо въздействие.
Фиброзният процес обхваща бронхи, кръвоносни и лимфни съдове. Фиброзата може да се развие във вид на възелчета или като дифузен склеротичен процес. Възелчетата се изграждат от новообразувалата се ретикуларна тъкан и колаген. Ядрото на възелчетата е безклетъчно, заобиколено от хистиоцити и макрофаги, натоварени с прахови частички. Възлите имат тенденция към сливане и уголемяване. В засегнатите участъци настъпва деформация на белите дробове.
Увреждащото действие при азбестозата се определя от количеството и размера на азбестовите влакна. Попаднали в белите дробове,те се натрупват в алвеолите и показват плевротопия, т.е придвижват се към плеврата и се натрупват в субплевралната област. Фиброгенното действие (образуване на съединителна тъкан) при азбестозата се изразява в азбестоза и в предизвикания канцерогенен ефект.
Азбестозата представлява белодробна фиброза, възникваща под въздействие на азбеста, характеризираща се с фиброзиращ алвеолит, увеличен брой на алвеоларните макрофаги и активиране на фибробластите. Различават се 4 степени на тежест:
- минимална азбестоза – диагностира се единствено под микроскоп;
- фиброзиране на алвеоларните пътища;
- конфлуираща фиброза;
- напреднала фиброза с оформяне на кухи пространства.
Други морфологични промени, които могат да се наблюдават, са плеврали плаки и дифузна плеврална фиброза.
Канцерогенният ефект може да доведе до мезотелиом на плеврата, бронхиален и ларингеален карцином.
Какви са симптомите?
При силикозата симптомите се появяват обикновено 3-4 години. Един от основните симптоми е задухът, който се появява при физически усилия или е постоянен. Кашлицата е чест симптом. Обикновено е суха, съпроводена с отделяне на оскъдно количество храчки. Обикновено общото състояние е запазено. Дишането може да бъде повърхностно и учестено. Може да настъпят болки в гръдния кош и костите. При аускултация находката е оскъдна. В някои участъци, където се е развила белодробна деформация, може да има задържане на секрет и дишането да бъде изострено и неравномерно. Налице е несъответствие между сравнително бедната физикална находка и промените при рентгенологично изследване. В по-напреднали стадии пациентите отделят сиви храчки. Налице е повишена възприемчивост на белите дробове спрямо инфекции. В около 10% от случаите силикозата се съчетава с туберкулоза – силикотуберкулоза. Други възможни усложнения са хроничният обструктивен бронхит, белодробен емфизем и белодробно сърце. Развилите се усложнения определят тежестта на симптомите и прогнозата при заболяването.
Синдромът на Каплан представлява силикоза с хроничен полиартрит.
Азбестозата в напредналите случаи се характеризира със следната триада от симптоми: диспнея, триене над белите дробове (като ходене по сняг), рентгенови данни за фиброза. Белодробните изменения се разполагат предимно в долните дялове и рентгенологично имат формата на лентовидни и петнисти малки задебелявания, които според големината си се означават като s, t, и u. Налице е нарушение на белодробната функция от рестриктивен тип (намаляване на белодробните капацитети). Най-сериозното усложнение на азбестозата са туморните заболявания – бронхиален карцином, мезотелиом (тумор на плеврата), ларингеален карцином. Мезотелиомът на плеврата протича с гръдни болки, задух, кашлица, плеврални изливи и др. Възможно е и развитие на мезотелиом на перитонеума (серозната обвивка на коремните органи). Тогава настъпват оплаквания от неясни коремни болки, асцит и др. Ранен симптом на ларингеалния карцином е т.нар дисфония (загуба или прегракване на гласа). Често се развива дихателна недостатъчност и белодробно сърце (десностранна сърдечна недостатъчност вследствие патологични изменения в белодробния паренхим). Характерен белег за азбестова експозиция са и плевралните плаки. Обикновено не предизвикват оплаквания и са разположени по диафрагмалната и латералната плевра. Едно от най-характерните състояния за азбестозата е азбестовият плеврит. Характеризира се с рецидивиращи малки плеврални изливи, често без други симптоми.
Класифицирането на белодробната находка при пневмоконизозите е следното: първоначално се наблюдава мрежовидно усилване на белодробния рисунък, от което впоследствие се развиват малки окръглени петнисти засенчвания. В зависимост от техния диаметър тези огнища се делят на p=pinhead (главичка на карфица), q=микронодуларни и r=нодуларни. В зависимост от своето разпространение рентгенологогичните изменения се подразделят на 3 основни степени, а всяка една от тях – на още 3, така че съществуват общо 9 степени. По-големите възлови образувания се класифицират според своето разпространение:
– А – 0-5 см;
– В – между А и С;
– С – по-големи от горното дясно белодробно поле.
Често се въвличат хилусните лимфни възли с калцифициране.
Как се поставя диагноза?
Диагнозата се основава на първо място на професионалната анамнеза и образните изследвания- рентгенография. Клиничната картина при пневмокониозите е разнообразна и диагнозата не може да бъде поставена без данни за работа в съответната среда- работа в мини и други обекти със силициево или силикатно съдържание, при вдишване на прах, богат да кварцови частици. Боледуват миньори, работници в циментови, порцеланови заводи, пясъчни кариери, стъклари, грънчари и т.н.
Трябва да се има предвид, че сред обикновеното население, което не е било излагано на действието на азбеста, мезотелиомът е толкова рядък тумор, че на практика всеки мезотелиом се счита за причинен от действието на азбеста до доказване на противното. Белодробните изменения и стадиите при пневмокониозите са изключително рентгенологична диагноза.
С какво може да се обърка?
Както оплакванията на пациентите, така и рентгеновите изменения насочват предимно към белодробно заболяване. Ето защо пневмокониозите налагат диференциране от други белодробни заболявания – белодробен карцином, хронична обструктивна белодробна болест- хроничен обструктивен бронхит и емфизем, белодробна туберкулоза,бронхиална астма, пневмония, хронични пневмопатии при някои редки заболявания като идиопатична белодробна фиброза и белодробна хемосидероза, саркоидоза, белодробни изменения при системни автоимуннии заболявания като лупус еритематодес, склеродермия и др. Професионалната анамнеза спомага за поставяне на диагнозата, но не трябва да се забравя, че съпътстващи заболявания също са възможни (силикотуберкулоза!).
Как се лекува?
Лечението при силикозата включва лечението на настъпилите усложнения с обструктивен синдром, т.е лечението наподобява това при обструктивните белодробни заболявания – хроничен бронхит и бронхиална астма. То включва бета2-миметици при пристъпи на обструкция, инхалаторни или перорални кортикостероиди при по-тежки оплаквания,антилевкотриени, Н1-блокери, теофилинови препарати и секретолитици.
Добро въздействие имат вибрационния масаж и дихателната гимнастика. При развитие на остра дихателна недостатъчност – кислородотерапия. Лечение на бронхиалния карцином и другите туморни образувания е според хистологичния тип, стадия и прогресията на заболяването. В общия случаи лечението включва хирургия, химиотерапия и лъчетерапия.
Задължително е навременно лечение на възникнали инфекции.
Как да се предпазим?
Профилактиката на силикозата включва борба с праха (мокро сондиране, вентилация на галериите, аспириране на праха), употреба на професионални предпазни средства (маски за филтриране на праха), спазване на инструкциите за безопасност на труда, провеждане на редовни профилактични прегледи от специалист по професионални заболявания. За профилактика на азбестозата е необходима забрана за използване на съдържащи азбест материали.
При съчетаване на азбестова експозиция и тютюнопушене рискът за развитие на карцином е многократно по-голям.
За преценка на риска от тумор при азбестова експозиция е въведено понятието фазерна година. Тя включва в себе си концентрацията на азбестовите влакна във въздуха и давността на експозицията в години. Рискът от развитие на белодробен карцином се удвоява за около 20 фазерни години, а рискът за развитие на мезотелиом се удвоява още на първата фазерна година:
1 фазерна година = 1х106/куб.м х 1 година
При невъзможност да бъде избегната експозицията се води борба със запрашеността, използват се предпазни работни облекла.
Какви са препоръките, след поставяне на дигнозата?
Белодробните изменения са необратими. При силикозата те могат да възникнат след латентен период от 10-15 години. Дори след установяване на заболяването и прекратяване на експозицията измененията могат да прогресират. Затова единствената ефективна профилактика е първичната – избягване на експозицията. Посредством упорито лечение на обструктивните и инфекциозните усложнения, прогнозата на пациентите се подобрява.
Асоциираните с азбестовата експозиция туморни заболявания имат лоша прогноза. Не трябва да се забравя многократното повишаване на риска от тяхното развитие при съчетаването им с тютюнопушене.