Хиперпаратиреоидизъм (Синдром на Реклингхаузен)
Хиперпаратиреоидизъм (Синдром на Реклингхаузен)
Съдържание
Хиперпаратиреоидизмът е болестно състояние, което се дължи на повишена продукция на паратхормон от паращитовидните жлези. Хиперпаратиреоидизмът може да бъде първичен, вторичен и третичен. Нарича се още синдром на Реклингхаузен (M. Recklinghausen).
Паратхормонът, отделен от паращитовидните жлези, калцитонинът произвеждан от С-клетките на щитовидната жлеза и витамин Д играят ключова роля в поддържане на калциево-фосфорното равновесие в организма. Калциево-фосфорният баланс има отношение към правилното функциониране на всички тъкани в организма и неговото разстойство води до разнообразни нарушени от страна на бъбреците, костната система, стомашно-чревния тракт, нервно-мускулното предаване, меките тъкани и т.н.
От какаво се причинява?
Първичният хиперпаратиреоидизъм може да се дължи на солитарен аденом или множествен аденом на паращитовидните жлези. Друга причина може да бъде хиперплазията на паращитовидните телца. Рядко може да се дължи на карцином или да бъде част от т.нар. MEN-синдроми (множествени ендокринни неоплазии):
- MEN 1 – (синдром на Werner) – хиперпаратиреоиден аденом, аденом на хипофизата, неоплазма от островните клетки на панкреаса;
- MEN 2 – (синдром на Sipple) – хиперпаратиреоидизъм, феохромоцитом, медулерен С-клетъчен карцином на щитовидната жлеза.
Вторичният хиперпаратиреоидизъм настъпва, когато е налице заболяване, водещо до понижаване на серумния калций, при което паращитовидните жлези реагират със свръхсекреция на паратхормон. Най-честата причина за вторичен хиперпаратиреоидизъм е хроничната бъбречна недостатъчност. По-рядко той може да настъпи при нормална бъбречна функция, вследствие причини от страна на червата – малабсобционен синдром; чернодробни причини – чернодробна цироза, холестаза; при нарушен синтез на витамин Д – например недостатъчно излагане на слънчеви лъчи.
За третичен хиперпаратиреоидизъм се говори тогава, когато в хода на вторичния хиперпаратиреоидизъм настъпи хиперкалциемия, вследствие на несъответствието между секрецията на паратхормон и нуждата от него.
Какви са болестните промени?
Патогенезата на заболяването е свързана с усилените ефекти на паратхормона върху калциево-фосфорната обмяна. Под влияние на паратхормона калцият и фосфорът се извличат от костите и преминават в кръвта. Това предизвиква деминерализация на костното вещество, дифузна остеопороза и кистозна остеодистрофия с образуването на т.нар. „кафяви тумори” на костите – „шоколадови кисти“. Тези промени обуславят патологичните фрактури. Увеличаването на серумния калций от друга страна води до повишено отделяне на калций с урината. Усиленото калциево отделяне благоприятства образуването на бъбречни конкременти. Хиперкалциемията стимулира стомашната и панкреасната секреция, което може да доведе до язва и панкреатит.
Хиперкалциемията при хиперпаратиреоидизмът настъпва поради автономна продукция на паратхормон. Това от своя страна първоначално довежда до повишено бъбречно отделяне на фосфати, което намалява фосфатната концентрация в серума. Това води до повишено образуване на калцитриол (активната форма на витамин Д) в бъбреците, което стимулира чревната резорбция на калций. Изброените последователни процеси водят до хиперкалциемия, която в напреднал стадий на първичен хиперпаратиреоидизъм се усилва и от повишената активност на остеокластите в костната тъкан. Последните стимулират костното разграждане, при което серумният калций се повишава.
Вторичният хиперпаратиреоидизъм се дължи най-често на хронична бъбречна недостатъчност. При това заболяване количеството калцитриол, което се образува в бъбрека е недостаъчно. Това означава, че не е достатъчно количеството на активната форма на витамин Д в организма, който е отговорен за чревната резорбция на калций. Когато се намали серумният калций (хипокалциемия) се стимулират паращитовидните жлези. Това води до усилване на функцията им и вторичен хиперпаратиреоидизъм.
Какви са симптомите?
Клиничната симптоматика е различно изразена при различните болни. При някои от тях оплакванията могат да бъдат дисктретни и единственото отклонение да бъде случайно открита хиперкалциемия. Около 50% от болните с първичен хиперпаратиреоидизъм имат бъбречни прояви на заболяването. Честа е нефролитиазата с образуване на калциево-фосфатни или оксалатни камъни. По-ряко заболяване е нефрокалцинозата, което е и по-неблагоприятно. При него се ограничава концентрационната способност на бъбреците, което води до полиурия и полидипсия. Напредналите случаи на нефрокалциноза могат да доведат до бъбречна недостатъчност.
Около 50% от пациентите с първичен хиперпаратиреоидизъм имат и костни прояви на заболяването, поради повишената активност на остеокластите от паратхормона. Нарушеното равновесие между дейността на остеокласти и остеоблати в костите водят до отрицателен костен баланс. Силно изразената дейност на остеокластите води до субпериостална остеолиза и образуване на резорбционни лакуни в областта на ръцете и краката.
Описаните кафяви тумори или шоколадови кисти в костите – osteodystrophia cystica generalisata на Реклингхаузен, се срещат много рядко. Рентгенологично най-честият признак е дифузната остеопения. Черепът може да бъде засегнат, при което рентгенологично се наблюдава череп тип „матово стъкло“. При засягане на костите лабораторно се открива повишаване на алкалната фосфатаза в серума.
Стомашно-чревните прояви също са характерни за първичния хиперпаратиреоидизъм. Такива прояви могат да бъдат безапетитие, запек, метеоризъм, загуба на тегло. Може да се образува язва на стомаха или дванадесетопръсника. Развитието на остър панкреатит се наблюдава рядко.
Поради нарушаване на нервно-мускулното предаване се наблюдават бърза уморяемост, мускулна слабост и атрофия. Възможни са ритъмно-проводни нарушения в електрокардиограмата.
Възможни са и психични прояви.
При част от болните се наблюдават калциеви отлагания в меките тъкани, лентовиден кератит, тумори на челюстите (епулис).
Рядко усложнение е т.нар хиперкалциемична криза. Тя се характеризира с полидипсия, полиурия, повръщане, ексикоза, адинамия, психични отклонения, сомнолентност, кома. Ритъмните нарушения могат да предизвикат внезапна смърт.
Клиничната картина при вторичен хиперпаратиреоидизъм се владее от симптомите на хронична бъбречна недостатъчност. При развитие на хиперпаратиреоидизма могат да се появят болки в костите, слабост на мускулатурата, поклащаща се походка.
Как се поставя диагноза?
Диагнозата се поставя на базата на клиничната картина и лабораторните данни. При първичния хиперпаратиреоидизъм висока доагностична стойност има лабораторната констелация от висок серумен калций, нисък фосфат и повишен интактен паратхормон. Ако се касае за хиперкалциемия вследствие на неопластичен процес, паратхормонът е понижен. При паранеопластични хиперкалциемии могат да бъдат повишени и сходни на паратхормона пептиди. Основни за поставяне на диагнозата при първичния хиперпаратиреоидизъм са нивата на паратхормона и серумния калций, определени многократно. Последните са повишени в 90% от случаите с това заболяване.
Ако се касае за вторичен хиперпаратиреоидизъм вследствие на бъбречно заболяване, то тогава се откриват повишени урея и креатинин, бъбречна анемия, хиперфосфатемия, серумният калций е нормален или понижен. Рентгеновото изследване подпомага откриване на признаците на костно увреждане при вторичния хиперпаратиреоидизъм. Установяват се белези на субпериостална резорбция, разреждане на кортикалиса, напречни ивици по гръбначния стълб и т.н.
С какво може да се обърка?
Диференциалната диагноза при хиперпаратиреоидизма се свежда основно до диференциална диагноза на хиперкалциемията. Трябва да се има предвид, че злокачествените тумори са най-честата причина за хиперкалциемия. От тях най-чести са карциномът на гърдата, бронхите, простатата и плазмоцитомът. В тези случаи хиперкалциемията може да се дължи на костни метастази – остеолитична хиперкалциемия или да бъде паранеопластична, т.е да се дължи на секреция на подобни на паратхормона пептиди от тумора. Хиперкалциемията може да бъде и медикаментозно предизвикана – при отравяния с витамин Д или А, лечение с тиазидни диуретици, тамоксифен. Други възможни причини за хиперкалциемия са имобилизация, саркоидоза и др. Лабораторните данни и образниме методи на изследване подпомагат диференцирането на изброените състояния.
Как се лекува?
Ако се касае за първичен хиперпаратиреоидизъм, който най-често се дължи на аденом на паращитовидните жлези, заболяването се лекува чрез своевременно оперативно отстраняване на уголемените жлези. В спешен порядък може да се наложи лечение на хиперкалциемична криза. В такъв случай най-важната лечебна мярка е форсирането на диурезата (>5л/ден) с физиологичен солеви разтвор и фуроземид под контрола на водно-електролитното развновесие на организма. Преустановява се вносът на калций, тиазидни диуретици и сърдечни гликозиди. Средство на избор при тумориндуцираните хиперкалциемии са бисфосфонатите, които потискат остеокластната активност. При предизвикана от витамин Д хиперкалциемия средство на избор са глюкокортикоидите, които са антагонисти на витамин Д. При наличие на бъбречна недостатъчност може да се стигне до хемодиализа.
Лечението на вторичния хиперпаратиреоидизъм включва намаляване вноса на фосфати, съдържащи калций препарати, които свързват фосфатите и заместително лечение с калцитриол.
Как да се предпазим?
Причините за първичния хиперпаратиреоидизъм не са ясни и профилактика не може да бъде направена. При вторичния хиперпаратиреоидизъм навременното лечение на бъбречните заболявания може да предпази или забави развитието на бъбречна недостатъчност.
Какви са препоръките, след поставяне на дигнозата?
Препоръчва се навременно изясняване причината за хиперкалциемията и етиологичното й лечение. Прогнозата при първичния хиперпаратиреиодизъм при навременна диагноза и операция е добра. В противен случай има опасност от развитие на бъбречна недостатъчност и прогнозата се влошава.