Какво е вторична туберкулоза?

Вторичната туберкулоза обикновено се дължи на реактивирането на стари лезии или постепенното прогресиране на първичната туберкулоза в хронична форма. Скорошните данни обаче показват, че повторната инфекция е отговорна за някои от вторичните туберкулози. Характеристиките на вторична туберкулоза включват големи тъканни увреждания, дължащи се на имунологични реакции на гостоприемника към туберкулозните бацили и техните продукти.

Тя се развива 10 и повече години след прекарана първична туберкулоза. Болните са с относително високо ниво на противотуберкулозния имунитет. Предполага се, че тя най-често е резултат от ендогенна реинфекция от туберкулозни бактирии, останали в огнищата „посевки“ от времето на първичната туберкулоза. Най-често те са разположени в белодробните върхове и са известни още като огнища на Симън. Макар и много рядко, огнището източник на ендогенна реинфекция може да бъде извън белите дробове. Не се изключва и наслагване на суперинфекция, тоест допълнителна масивна инфекция отвън с много вирулентни туберкулозни бактерии.

Екзогенната реинфекция е по-честа в напреднала и старческа възраст при ниско ниво на инфекциозния имунитет. Счита се, че едва около 5% от хората, прекарали първична туберкулоза, след това развиват вторична туберкулоза.

Има 8 форми, които са патогенетично свързани и са едновременно и фази в развитието на туберкулозния процес.

Кои са формите-фазите,които са патогенетично  свързани с развитието на туберкулозния процес?

Остра огнищна туберкулоза

Започва в първи и втори сегмент, най-често на десния белодробен връх. Появяват се едно или две по-големи уплътнения с овална форма. Описани са за първи път от Абрикосов през 1904 година и носят неговото име.

Макроскопски в огнищата на Абрикосов отначало преобладава ексудативно възпаление. След това бързо настъпва казеификация. В централната им част винаги се намира малък интралобуларен бронх с казеозен ендо- и панбронхит. Около тях има перифокален оток. Освен това в белодробния връх почти винаги се намират множество малки сиво-черни плътни възелчета. Те представляват огнищата на Симън.

Фиброзно-огнищна туберкулоза

Макроскопски при благоприятно протичане на острата огнищна туберкулоза огнищата на Абрикосов се уплътняват, капсулират и отчасти калцифицират. По този начин те се превръщат в така наречените огнища на Aschoff-Puhl. Тази форма може да протича дълго време с периоди на обостряне и затихване. Затова при нея едновременно в белодробния връх могат да се намерят огнища на Симън, огнища на Aschoff-Puhl и свежи огнища Абрикосов. Последните са белег за обостряне на туберкулозния процес. Фиброзно-огнищната туберкулоза също остава ограничена в белодробния връх. Тя, както и острата огнищна туберкулоза често протича субклинично.

Инфилтративна туберкулоза

Инфилтративната туберкулоза на белите дробове е специфичен ексудативно-пневмоничен процес, с размер над 1 сантиметра, склонен към бързо прогресиране и гниене. Понастоящем това е най-широко разпространената форма на туберкулоза на белите дробове и съдържа 54,9% сред първоначално диагностицираните пациенти.

Инфилтративната туберкулоза на белите дробове се развива в резултат на перифокално възпаление около старото туберкулозно огнище или в резултат на прогресираща лека туберкулоза на белия дроб. Развитието на инфилтрацията е резултат от хиперергична реакция на белодробната тъкан към голям брой вирулентни туберкулозни бактерии, които се размножават бързо. Тук от съществено значение са здравината на суперинфекцията, наличието на различни заболявания, психологически травми и други фактори, които понижават устойчивостта на тялото.

Инфилтративната туберкулоза принадлежи към вторичните форми и се среща предимно при възрастни. Инфилтратът се развива в резултат на перифокално възпаление около свежи огнища, което се появи поради екзогенна суперреинфекция или ендогенна реактивация. По този начин може да бъде продължение на фокална туберкулоза. Често етапът на развитие в белите дробове на свежи огнища не се разкрива и болестта се разкрива с образуван инфилтрат.

Туберкулозният инфилтрат може да е резултат от перифокално възпаление около откъснати стари огнища, образувани при инволюция на белодробна туберкулоза. Бързото развитие на инфилтрата е резултат от хиперергична реакция на белодробната тъкан към голямо количество вирулентен туберкулозен бактерий, който бързо се възпроизвежда. Различните ендогенни и екзогенни фактори също имат някаква стойност, те намаляват устойчивостта на организма.

Развива се при неблагоприятна еволюция на острата или фибринозно-огнищна туберкулоза. Първите неспецифични клинични прояви обикновено съвпадат с нейното развитие. Тази форма е описана най-напред рентгенологично от Асман и Редекер, затова се нарича още „ранен подключичен инфилтрат на Assman и Redeker“. Характерна за инфилтративната туберкулоза е появата на казеозно огнище в по-ниско разположените сегменти на горния белодробен лоб. Около него се образува обширна зона на неспецифично перифокално възпаление. Понякога то може да обхване целия белодробен лоб. Тогава се говори за „лобит“.

Макроскопски белодробната тъкан е уплътнена. На срез се вижда централно разположено казеозно огнище. Обикновено то е с диаметър 2-3 сантиметра, но може да бъде много малко. Тогава се открива трудно. Заобиколено е със сиво-розова уплътнена белодробна тъкан с гладка срезна повърхност и слузоподобен изглед (неспецифично възпаление).

Микроскопски намира се малко огнище на казеозна пневмония. Около него в обширен участък от белодробна тъкан алвеолите са изпълнени от серофибринозен ексудат, съдържащ много макрофаги. Инфилтративно-пневмоничната туберкулоза в зависимост от своята еволюция може да премине в туберкулома, казеозна пневмония или кавернозна туберкулоза.

Туберкулома

Туберкулома на белите дробове е отличителна по произход капсулирана казеозна формация над 1 сантиметър в диаметър и хроничен торпиден ход. При първо диагностицирани пациенти с туберкулоза на белите дробове туберкуломите се срещат в 0,5-1% от случаите и те се формират в процеса на антимикобактериална терапия в 4-5% от случаите.

Туберкулома не е начало на туберкулозата, а еволюция на друга форма на туберкулоза – инфилтративна туберкулоза, дисеминирана туберкулоза или първичен туберкулозен комплекс. Времето за образуване на туберкулома варира от 1 до 3 години.

Туберкулома на белите дробове, както всички други форми на туберкулома се среща по-често при мъжете (68%). Възрастта на пациентите може да бъде различна, от 18 до 65 години, но има случаи на 8 и 82 години. Обикновено се появява на възраст 20-40 години.

При 78% от пациентите с тази диагноза образуват други видове туберкулоза по време на лечебния процес. Диагностиката на заболяването на тази група пациенти не е сложна, тъй като се формира по време на клиничното изследване и лечение на пациента. Склонността към появата на туберкулома е свързана с висок естествен устойчив и антитуберкулозен имунитет, може би с широко приложение на БЦЖ ваксина.

Най-често туберкулома се появява от инфилтративната туберкулоза, когато в процеса на лечение перифокалната инфилтрация изчезва, а централната част на казеозата има съединителна тъкан наоколо. В този случай се появява хомогенна туберкулома, която има инкапсулирана хомогенна казеозна маса около нея. Туберкулома от инфилтративно-пневмоничен тип с ограничени части от казеоза и продуктивна реакция.

Макроскопски в горен белодробен дял се вижда овален възел с диаметър от 1 до 8 сантиметра. Той е обхванат от тънка фиброзна капсула. На срез представлява белезникава, суховата, подобна на извара материя. Микроскопски се намира казезона некроза, понякога с калциеви отлагания.

В периферията има малко туберкулозна гранулационна тъкан и фиброзна съединителна тъкан. Съществуват две възможности за еволюция на туберкулома. Той може да се уплътни, да се пропие с калциеви соли и обвие в дебела фиброзна капсула. Размерите му намаляват и той остава стационарен в това състояние. При неблагоприятно протичане е възможно казеозната материя да се втечни и да се дренира в съседен бронх. В резултат се образува каверна. Чрез казеозната материя туберкулозният процес се разпространява по бронхогенен път.

Казеозна пневмония

Казеозната пневмония е остра специфична пневмония, която се характеризира със значителни казеозно-некротични промени в белите дробове, рязко изразени индикации за интоксикация, тежък прогресиращ курс и често летален резултат. През последните 5-8 години честотата й се е увеличила 3-5 пъти и представлява 20-25% в общата структура на белодробната инфилтративна туберкулоза.

Казеозната пневмония избухва при пациенти с рязко намалена телесна резистентност, предизвикана от различни фактори, при висока вирулентност на туберкулозните бактерии, както и тяхната резистентност към антимикобактериални препарати.

Казеозната пневмония, като първична независима форма на туберкулоза, се среща изключително рядко. През последните години по-често се наблюдава вторична казеозна пневмония, която се развива на основата на лобит, инфилтрация, подобна на облаци, след белодробни кръвоизливи, на фона на аспирационна пневмония или тежко прогресираща форма на туберкулоза – фиброзно-кавернозна, подостра дисеминирана туберкулоза на белите дробове.

В зависимост от формата на патоморфологичните промени, лобарната и лобуларна казеозна пневмония се разграничават.

При лобарна казеозна пневмония процесът улавя всички белодробни частици, а инфилтративно-пневмоничната форма на процеса бързо се променя в случайно-разрушителна. Причината за такова насилствено образуване на казеозна некроза и разпространението на процеса върху цялата частица вероятно е рязко намаляване на устойчивостта на тялото, висока степен на сенсибилизация на макроорганизмите, висока вирулентност и масивност на инфекцията. При тази форма на туберкулоза, в допълнение към големите участъци от казеозна некроза, в резултат на гниене винаги се образуват множество гниещи кухини или голяма каверна (фигура 1).

Това е една от най-тежките форми на вторична туберкулоза. Постепенно неспецифичното перифокално възпаление се замества от зони на казеозна некроза. В зависимост от разпространението й казеозната пневмония може да бъде ацинозна, лобуларна или лобарна. При висока степен на сенсибилизация, ниско ниво на клетъчния имунитет и силно изразена вирулентност на туберкулозните бактерии казеозна пневмония може да се развие като усложнение както на първичната, така и на всички други форми на туберкулоза.

Макроскопски прилича много на конфлуираща бронхопневмония или крупозна пневмония. За разлика от последната срезната повърхност е по-суха, по-гладка и еднородна, с жълтеникав оттенък. Микроскопски характерно е запазването на еластичните влакна в засегнатата белодробна тъкан. В алвеолите липсва фибрин. В периферните, все още запазени участъци има множество големи макрофаги. Казеозната пневмония показва голяма склонност към коликвация. В случай че е завърши със смърт, тя води до образуване на каверни.

Остра кавернозна туберкулоза

Тя е изход от еволюцията най-често на инфилтративната туберкулоза и по-рядко на казеозната пневмония и туберкулома. Макроскопски каверните са кухини с неправилна форма и различни размери, в зависимост от големината на казеозното огнище. Те се получават при втечняване на казеозната материя под въздействието на неутрофилните левкоцити. След това втечняваната материя се дренира през съседен бронх, чиято стена е некротизирала. Стените на пресните каверни са тънки и меки, с белезникав цвят. Поради това те лесно колабират.

Микроскопски отвътре стените на пресните каверни са покрити от казеозна материя. Отвън може да има туберкулозна гранулационна тъкан и неспецифична възпалителна реакция.

Фиброзно-кавернозна туберкулоза

При нея има множество каверни с различна давност в единия или двата бели дроба. Винаги единият бял дроб е по-тежко засегнат и в него измененията започват от върха. Макроскопски старите фиброзни каверни са с плътни дебели стени. Вътрешната им повърхност е неравна – като посипана с трохи. Често кухината им се пресича от запазени бронхи и съдове. Последните при ародирането им стават източник на масивни кръвотечения. Понякога вътрешната повърхност на каверните е гладка, епителизирана. Тогава говорим за стационарна каверна. Освен старите, предимно в долните части на белите дробове често има и съвсем пресни каверни и ацино-нодозни огнища на казеозна некроза. Терминално може да се развие и казеозна пневмония.

Микроскопски вътрешната повърхност на старите каверни може да е съставена от казеозна материя, от туберкулозна гранулационна тъкан или само от фиброзна съединителна тъкан с неспецифична възпалителна реакция. По-рядко тя е покрита с многослоен плосък епител. Външните слоеве са образувани от плътна фиброзна тъкан. Каверните могат да се усложнят, освен с кръвоизливи, с пневмоторакс или с вторична микотична инфекция.

Циротична белодробна туберкулоза

Представлява фиброзно-кавернозна туберкулоза с масивни облитериращи плеврални сраствания и мощно разрастване на съединителна тъкан в белодробния паренхим. В резултат се получава деформация на бронхиалното и съдово русло. За да се говори за циротична туберкулоза, трябва да се намерят огнища на казеозна некроза и туберкулозна гранулационна тъкан.

В случаите, когато няма белези на активен туберкулозен процес, а са налице само тежка пневмосклероза и стационарни каверни, е правилно да се говори за следтуберкулозна пневмоцироза.

Автор: д-р Теодора Тотева-Петкова