[lwptoc depth=“1″]

Атопичен дерматит

Атопичният дерматит (АД, атопична екзема) е хронично, незаразно, силно сърбящо кожно заболяване. То се среща често в семейства, при които има болни от други атопични заболявания (дерматит, бронхиална астма и/или алергичен риноконюнктивит). Кожните прояви са с типично, зависимо от възрастта разположение по тялото и характеристика. Честотата му е около 2-5% при възрастни и 20% при деца, което го прави едно от най-разпространените кожни заболявания. Понятията „невродермит“, „невродерматит“ и „ендогенна/конституционална екзема“ се използват в контекста на атопичния дерматит и се приемат за синоними.

„Атопия“ произлиза от гръцката дума ἄτοπος, ον, (atopos), което означава „странен, необичаен“. Понятието се дефинира като фамилна свръхчувствителност на кожата и лигавиците към фактори на околната среда, което води до увеличено образуване на имуноглобулин Е (ИгЕ) или променена фармакологична реактивност. С други думи това е лична или фамилна склонност към образуване на повишено количество ИгЕ в резултат на ниски дози алергени, в резултат на което се получават типичните симптоми на астма, риноконюнктивит и/или атопичен дерматит.

От какаво се причинява?

Генетична теория – Склонността към възникване на АД е обусловена генетично. Заболяването се среща при 80% при еднояйчни близнаци и в 30% и при двата двуяйчни близнака. Ако и двамата родители имат атопичен дерматит, рискът за децата възлиза на 70%, а ако родителите страдат от различни прояви на атопия (например единия от дерматит, а другият от астма) вероятността АД да се развие при децата им се изчислява на 30%. Въпреки това, някои деца от такива семейства могат никога да не развият АД, докато други, без генетична обремененост, може да се разболеят.

Унаследявена на дефект в бариерната функция на кожата – роля на филагрина

Възпалението при АД е свързано с имуномедиирани и унаследяващи се дефекти в кожната бариера.

Какви са болестните промени?

Заболяването протича в три стадия – бебешки, детски и възрастов.

Ще се спрем, по-подробно на всеки от тях поотделно.

Какви са симптомите?

Бебешки стадий – най-често започва между три и шест-месечна възраст. Обривите в началото се разполагат по лицето, най-вече по бузките. Кожата е зачервена, а при допир те са грапави като създават усещането, че под кожата има песъчинки. Обикновено са симетрични, а зоната около устата и носа остава незасегната. Върху зачервената повърхност могат да се наблюдават много малки мехурчета. Кожните промени са силно сърбящи, децата ги разчесват, при което се получава лющене и подмокряне. В тези случаи често се прибавя вторична инфекция. Такива обриви могат да се появят и по окосмената част на главата, рамената, седалището, ръчичките и крачетата, дори по цялото тяло.

Вторият, детски стадий, се наблюдава между 3 и 10 годишна възраст. Характеризира се от пристъпно появяване като между отделните пристъпи детето практически е здраво. Обривите се разполагат често по гънките на тялото, зад коляното и лактите, по пръстите на ръцете, около устата и очите.

Третият, възрастов стадий, се проявява след 10-годишна възраст и пубертета. Кожните промени имат склонност да се групират по предната или тилната повърхност на шията, около лопатките, по пръстите, около глезените, около очите и устата и се проявяват на фона на много силно изразена сухота на кожата. Често са на достъпните за разчесване места от тялото. Засегнатите кожни полета са с характерно зачервяване и задебеляване на кожата, при което се подчертава кожният релеф. Тя е с неравна повърхност, покрита е с корички, люспи и следи от разчесване.

Атопична характеропатия. В ранна кърмаческа възраст тя се проявява с изразена двигателна активност, неспокойствие, безсъние, свързано с интензивността на сърбежа. Наблюдават се склонност към дихателни спазми при плач, „посиняване“, предпочитание към даден член на семейството, най-често майката, както и бурни реакции на съпротива.
След прохождането прави впечатление необикновено голямата двигателна активност. Такива деца трудно се съсредоточават, не се заиграват, движат се непрекъснато, поведението им е императивно и неуравновесено. Изискват голямо внимание и търпение.
В училищна възраст често са проблем за обучение. Поведението им е лабилно, трудно се съсредоточават, лесно се обиждат и смущават. Трудно контактуват с други деца. Въпреки това интелектът им е на и над средното за възрастта ниво. Мнозинството от по-големите деца са отлични ученици. Поведението им е ръководено от пристъпите на интензивен сърбеж, който до голяма степен постоянно ги смущава.

Как се поставя диагноза?

Диагнозата почива преди всичко на клиничното наблюдение и не представлява проблем за опитния дерматолог. Същестуват първични и второстепенни критерии, наличието на които подпомага поставянето й. От значение е ранното начало на поява на обривите, силният сърбеж, характерният, свързан с възрастта на пациента вид на обривите и другите прояви на атопия при пациента и останалите членове на семейството. Някои от допълнителните критерии са сухата кожа, склонността към кожни инфекции, сърбеж при потене и контакт с вълна, влияние от емоции, хранителни непоносимости и др.

С какво може да се обърка?

Вашият дерматолог ще изключи някои други сърбящи кожни болести като контактен дерматит, псориазис, скабиес (краста), себореен дерматит, строфолус, ихтиоза, кожни лимфоми и др

Как се лекува?

Лечението на АД е дълго и продължително като включва комплекс от средства. Често може да продължи с месеци, дори понякога години.

Необходимо е да се отстранят провокиращите фактори, когато това е възможно и постоянни грижи за хидратиране на кожата чрез използване на щадящи измивни средства, несъдържащи сапун (синдети) и емолиенти (хидратанти) чрез които се цели възстановяване на кожната бариера. В зависимост от тежестта на заболяването, Вашият дерматолог може да ви назначи употреба на локални кортикостероиди под различна форма, локални инхибитори на калциневрина (такролимус, пимекролимус), антибиотици, антихистамини, орални кортикостероиди, фототерапия. При някои тежки случаи е показана и имуносупресивна терапия.

Как да се предпазим?

Има два рискови фактора, които са строго свързани с появата на АД: (1) проява в други членове на семейството и (2) мутации във филагриновия ген.

При около 70% от пациентите с това заболяване има други членове на семейството с някаква проява на атопия (дерматит, астма и/или алергичен риноконюнктивит). Рискът е два до три пъти по-голям при един болен родител и три до пет пъти по-голям ако са засегнати и двамата родители. По-голяма е ролята на генетичните фактори ако майката страда от атопичен дерматит.

Филагринът е белтък, който играе ключова роля при диференцирането на епидермиса и формирането на кожната бариера, включително и при образуването на най-повърхностния кожен слой, роговия слой. При разграждането на филагрина се получават продукти, които имат значение за хидратирането на кожата и ефективната й бариерна функция, която се изрязява в недопускане преминаването на дразнещи фактори от околната среда към по-дълбоките слоеве на кожата.

Начинът на раждане (чрез цезарово сечение или вагинално) не е свързан с разлика в честотата на атопичния дерматит при децата.

Въпреки че пациентите с АД често са с проявена свръхчувствителност към определени храни, времето на въвеждането на алергенните храни (захранване) не влияе на риска за АД. Повечето проучвания за ролята на диетата при майката и кърмачето не показват протективен ефект, но някои наскоро публикувани проучвания показват положителната роля на пробиотиците при високорискови бебета, които не са на изключително кърмене.
Към момента обаче няма достатъчно данни, за да може да се препоръчва едно или друго средство като първична профилактика на атопичния дерматит. Въпреки това изключителното кърмене до шестия месец се укоражава поради множеството други ползи, които носи и за майката, и за детето (включително изграждане на връзка между тях и пасивно предаване на антитела чрез кърмата).

Няма достатъчно убедителни данни относно значението на пола при развитието на заболяването. От расовите фактори е установен малко по-висок риск при негроидната раса.

Животът в градовете, по-високият социоикономически статус на родителите и по-високото образование също са сочени като фактори с по-висок риск и атопичният дерматит се приема като заболяване на съвременното общество. Отглеждането на децата в дневни центрове също може да влияе на развитието на АД, но авторите на проучването заключават, че са необходими по-задълбочени проучвания.

Ролята на домашните любимци е неясна. Две скорошни проучвания сочат, че съжителството с котки (но не и с кучета) увеличава допълнително ефекта от мутациите в гена за филагрин и по този начин способства за развитието на АД. Въпреки че пациентите с АД често са с проявена свръхчувствителност към домашен прах, няма доказателства, че избягването му може да предотврати появата на АД. Според най-новите данни ранното излагане на микробни инфекции, домашни животни от ферми и контактът с кучета може да има предпазващ ефект относно възникването на атопичен дерматит.

Въпреки множеството предположения, не е направено становище относно приемът на антибиотици в ранна възраст и рискът от АД.

Същото важи и за връзката между цигарения дим и дерматита, но пушенето в присъствието на малки деца е осъдително, поради рискът от възникване на астма и множеството негативни последици върху здравето.

Какви са препоръките, след поставяне на дигнозата?

Препоръки:

Къпане

За да се запази хидратацията на кожата се препоръчват кракти бани (до две минути) с хладка вода без използването на сапуни. Къпането освежава, премахва натрупаните люспи и корички от кожата и бактериалното замърсяване. Използването на гореща вода, обаче, изсушава кожата. Въпреки модерните спекулации за къпане три пъти седмично, особено при новородени, скорошни проучвания сравняват всекидневното взимане на душ с двукратно-седмичното къпане и установяват, че честотата на баните не е от значение, ако е достигното необходимото ниво на кожна хидратация. Вместо сапуни се използват щядящи измивни средства (синтетични детергенти – синдети; масла за баня) с рН близо до това на кожата, около 5-6. Веднага след баня се нанася емолиент върху още влажна кожа.

Хидратиране на кожата

Хидратирането на кожата с подходящ продукт подържа кожната бариера, предпазва от навлизането на алергени и иританти (дразнещи вещества) и намалява сърбежа. Емолиентите са основен стълб в лечението на атопичния дерматит. Те се използват в междупристъпните периоди и като помощно средство в периодите на обостряне. Препоръчително е двукратно дневно приложение.

Алергени

АД е свързан със свръхчувствителност към различни алергени от околната среда. От хранителните алергени се разглеждат краве мляко, кокоши яйца, пшеница, соя, лешници и фъстъци. Трябва да се вземе под внимание и поленовата алергия, особено при по-големи деца и възрастни. Различни физични и химични фактори могат допълнително да влошат хода на заболяването. Нарушената кожна бариера при атопичния дерматит води и до по-висока честота на контактен дерматит при тези пациенти. Влиянието на всички тези фактори при отделния пациент е индивидуално и трябва да се преценява при всеки отделен случай.

Хранителни алергени

Около една трета от децата с умерен до тежък атопичен дерматит имат и хранителна алергия. Тя сама по себе си не води до възникване на кожното заболяване, но двете състояния могат да съществуват независимо едно от друго. Ограничаването на храните без доказана хранителна непоносимост не води до подобряване на АД, но може да има множество неблагоприятни последици за растящия организъм. Основно средство остават подходящите грижи за кожата.
Препоръчва се алергологично тестуване с различни хранителни алергени. Съществуват различни видове в зависимост от възрастта на детето. Важно е да се знае, че хранителните алергии често се израстват с възрастта, затова е необходимо след определено време тестуването да бъде извършено повторно.

Аероалергени

Те са важен фактор, предизвикващ обостряне на АД, особено при по-големи пациенти. За разлика от хранителните алергени, влиянието им се увеличава с възрастта.  Влошаването на заболяването при контакт с алергени, пренасящи се чрез въздуха, е доказано в много проучвания. От значение са акарите в домашния прах, полени, излющени клетки от кожата на домашни животни.

Акарите на домашния прах може само да се намалят, но никога не могат да бъдат елиминирани. Като предпазни средства се прилагат честото почистване с прахосмукачка, ограничено използване на килими, ограничаване на плюшените играчки, използване на протектори за матраци и калъфки, пране на бельото с гореща вода. Играчките могат да бъдат замразявани във фризер за 24 ч.

Контактен дерматит

Контактни алергични реакции се наблюдават при 40-65% от пациентите с АД и са честа причина за влошаване на състоянието. Препоръчва се тестуване за контактен дерматит, което може да се извърши при дерматолог. При установяване на алергия е необходимо избягване на съответния контактен алерген.

До кога продължава атопичния дерматит?

АД се среща при около 15-20% от децата и само 2-3% от възрастните. Има тенденция за спонтанно излекуване след третата, седмата година и пубертета. Не е възможно да се предвиди дали екземата ще се подобри и изчезне или ще остане с хроничен ход през целия живот на даден човек. Въпреки това чувствителната кожа е за цял живот.

Подходящ избор на професия

Пациентите с АД имат висок риск от развитие на професионални дерматози в по-късна възраст. Необходимо е правилното професионално ориентиране. Препоръчва се да се избягват професии като фризьори, работници в почистването, фермери, механици, работещи с метали, медицински сестри и др., тъй като честият контакт със съответните алергени може да доведе до трудни за лечение и почти непреминаващи дерматити.

Облекло: избягвайте контакта на кожата с дразнещи материи (вълна, груби тъкани); не използвайте твърде стегнати или дебели дрехи, за да предотвратите прекомерното иизпотяване.

Цигарен дим: избягвайте контакта с него

Спане в по-хладни помещения; Избягвайте много дебелите завивки

По-често приложение на хидратиращи продукти при студено време

Избягвайте контакт с носители на херпесни вируси. Могат да доведат до усложнения.

Ваксини: нормална схема на приложение. Единственото ограничение е да бъде направена върху здрава кожа, за да се предотврати вторично инфектиране в мястото на убождането, както и ваксинирането срещу вируса на грипа и жълта треска при силно алергични към кокоши белтък яйца. Ваксините, особено срещу вируса на варицела зостер, са препоръчителни, за да се избегнат тежките кожни инфекции.

Слънце: не е необходимо ограничаване. В повечето случаи са с благоприятен ефект поради противовъзпалителното действие на ултравиолетовите лъчи и подобряването на кожната бариера. Препоръчват се престой в планини на голяма надморска височина или на море.

Спорт, физическа активност: без ограничения. Ако потенето влошава симптомите на АД се препоръчва постепенна адаптация. Задължително след това баня с препоръчани от дерматолог измиващи продукти и нанасяна на хидратиращ продукт на още влажна кожа.

Хранителни алергени

  • Препоръчва се изключително кърмене за най-малко шест месеца ако е възможно и постепенно захранване по стандартна схема.
  • Нормална диета при по-големите деца, освен в случаите на доказана хранителна непоносимост.

Аероалергени в дома

  • Кърлежи на домашния прах
  • Често проветряване, дори през зимата
  • Препоръчва се да не се слагат килими
  • Редовно почистване на прахта с влажна кърпа
  • Редовно почистване с прахосмукачка
  • Избягване на плюшени и други играчки в бебешкото легло, с изключение на гумените и други, които могат лесно да се измиват
  • Пране на спалното бельо на температура по-висока от 55 градуса на всеки 10 дни
  • Използване на протектори за матраците от специални материи
  • Животни с козина: препоръчва се да се избягва съжителството с котки ако е възможно. При  доказана алергия, за съжаление, се налага преустановяване на контакта.

Полени: при доказана чувствителност се ограничава престоя на открито и се препоръчва прозорците да остават затворени. Проветряването трябва да се извършва през нощта, рано сутрин или при дъждовно време. Избягвайте рискови ситуации (например ако се коси тревата). Препоръчва се поставянето на специални филтри за полени в автомобилите. Полените могат да се пренасят и чрез облеклото или чрез животни.