Остри диарии

Диариите представляват отделяне на голям брой (повече от три на ден) воднисти или кашави изпражнения, водещи до промяна ритъма на дефекация. Като резултат настъпва загуба на течности и електролити,  което води до нарушаване на алкално-киселинното равновесие. Често диариите са съпроводени с повръщане и промяна в цвета и миризмата на изпражненията.

От какво се причинява?

Острите диарии са с продължителност до 2 седмици. В зависимост от причинителя, те се делят на инфекциозни и неинфекциозни. Инфекциозните остри диарии се причиняват от вируси (ротавируси,  аденовируси, ентеровируси и др.), бактерии (Е.соlli, салмонели, шигели и др.), микози (Candida albicans), паразити (чревна ламблиоза) и условнопатогенни микроорганизми (Staphilococcus aureus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa и др.). Неинфекциозните остри диарии се придизвикват от:

  • Хранителни грешки – прехранване или гладуване. При прехранване се разтяга стомахът на детето, ускорява се пасажа и като резултат възниква осмотична диария. При гладуване се променя и видът на изпражненията. Те стават зелени, слузести и малко по количество – „гладни изпражнения”. Понякога внасянето на нова храна при децата може  да предизвика появата на диария. Даването на плодови сокове от ябълка и круша също могат да са причина за подобни оплаквания;
  • Алергична диария. Дължат се на алергия към хранителни протеини, съдържащи се в кравето мляко, соята, яйцата, рибата и др.;
  • Антибиотико-индуцирани диарии. Някои антибиотици, като  ампицилин, неомицин, тетрациклин предизвикват осмотична диария. Клиндамицинът е препарат, който предизвиква друг тип диария – сектреторна диария.

Какви са болестните промени?

Като причини за появата на остри диарии се приемат:

  • нарушена транспортна функция на чревните епителни клетки;
  • намалена абсорбираща повърхност на червата;
  •  ускорен чревен пасаж.

Според механизма си на получаване, диариите се делят на секреторни и осмотични.

Осмотични диарии са резултат от увреждане на лигавицата на тънкото черво. Намалена е абсорбцията на осмотично активни вещества като  монозахариди, дизахариди и аминокиселини. В резултат на което, те се натрупват и предизвикват промяна на осмотичното налягане и ускоряване на чревния пасаж. Диарията спира при гладуване и се появява отново при прием на храна. Този вид диария се причинява най-често от ротавируси, шигели, салмонели.

Секреторна диария. Предизвиква се от редица екзогенни и ендогенни фактори, които водят до големи загуби на вода и електролити. Гладуването не води до спиране на диарията.Секреторните диарии се предизвикват най-често от вируси и бактерии. Като най-чест причинител на секреторна диария се посочва холерният вибрион. Затова този вид диария се нарича още „холероподобна”.

Какви са симптомите?

Вирусните диарии обхващат горната част на гастроинтестналния тракт и протичат като остър гастроентерит. Бактериалните диарии засягат дисталния отдел и протичат като ентероколит с по-изразено засягане на дебелото черво. Започват остро, с висока температура, повръщане, коликообразни болки, подуване на корема и диария.

При вирусните инфекции диарията е водниста и може да доведе до дехидратация, което е и най-тежкото и опасно усложнение на диариите.

Бактериалните инфекции протичат с многократни изхождания с малък обем. Понякога може да се наблюдава слуз, кръв или гной,  примесени с изпражненията. При тях дехидратацията е в по-лека степен.

Как се поставя диагноза?

Диагностицирането на диарията не е трудно, но е сложно определянето на причинителя й, защото често се налага започване на лечение, без да се знае причинителят на диарийния синдром. Диагнозата се базира на микробиологично, вирусологично, серологично и копрологично изследване (изследване на изпражненията).

С какво може да се обърка?

Трудност при диариите не представлява диагностицирането им, а точното определяне на причината за възникването им. Много често в практиката не се тъси точният причинител, а се започвеа рехидратация на детето и емпирична терапия.

Как се лекува?

Основно лечението е насочено към корекция на дехидратацията . Основните признаци на дехидратция са:

  • сух език и сухи устни;
  • сухи пелени при кърмачето над 3 часа;
  • висока температура, липса на слъзна секреция при плач;
  • хлътване на очните ябълки;
  • замаяност и раздразнителност;
  • намален тургор на кожа.

Водно-електролитна обмяна в детска възраст. Принципи на рехидратационната терапия.

Водно-електролитната обмяна при кърмачета и децата в ранна детска възраст се отличава съществено от тази при възрастните. Тъканите и органите на новородените и на кърмачетата са по-богати на вода в сравнение с тези на възрастния индивид. По тази причина те имат по-големи нужди от вода, отколкото възрастните хора. Кърмачето трябва да приема около 150-200 мл/кг.т.м (килограм телесна маса). За сравнение възрастните приемат около 30-40 мл/кг.т.м.
Освен това, колкото е по-малко детето, толкова е по-голяма телесната му повърхност, което определя и по-големите загуби на вода през кожата при малките деца. Друга характерна особеност е, че обмяната на вода при кърмачетата се осъществява 3-4 пъти по-бързо, отколкото при възрастните. При фебрилни състояния децата губят повече вода и електролити през кожата и белите дробове.

Нарушенията във водно-електролитната обмяна са дехидратация и хиперхидратация.

Дехидратацията представлява състояние на воден дефицит, който възниква при повишени загуби или недостатъчен внос на вода. Наблюдават се три степени на дехидратация – лека (до 5% загубена телесна маса), средна (до 10 % загубена телесна маса) и тежка (до 15% загубена телесна маса). Дехидратацията е бързо развиващо се състояние, при което загубите настъпват за няколко часа или 1-2 дни. Според това, дали загубите на вода и електролити са еквивалентни, се различават три типа дехидратация – изотонична, хипотонична и хипертонична.

  • Изотоничната дехидратация се среща най-често и при нея загубите на вода и соли са еднакви. Наблюдава се при диарии и повръщане в кърмаческа възраст. Клинично протича с намален тургор на кожата, сухи лигавици, хлътнала фонтанела, меки и хлътнали очни ябълки, тахикардия, олигурия до анурия, цианоза, бледи и студени крайници, артериална хипотония.
  •  Хипотоничната дехидратация е рядко срещана. Характеризира се с по-големи загуби на електролити, отколкото на вода. Такава е дехидратацията при упорито повръщане (стеснение на пилора, недостатъчност на надбъбречната жлеза, фистули), при профузни диарии. Клинично протича с висока температура, значителна загуба на телесно тегло, чувство за жажда, суха лигавица на устата, олигурия, възбуда, нарушено съзнание до кома, гърчове.
  •  Хипертоничната дехидратация също се среща рядко. При нея загубите на вода са по-големи от тези на електролити. Симптомите са същите както при хипотоничната дехидратация.

Хиперхидратацията е състояние на воден излишък, което се наблюдава твърде рядко. Най-честата причина за появата й е неадекватно инфузионно  лечение.

При лечение на дехидрационните състояния може да се приложи единен подход. Рехидратацията бива перорална и  парентерална.

Пероралната рехидратация има следните предимства:

  • Течностите и електролитите се внасят през храносмилателната система, където се усвояват в необходимите количества;
  • Лесно е приложима и може да се започне преди настъпването на признаците на тежка дехидратация;
  • Чрез нея се избягват болезнени манипулации, престой в болница, обездвижване на детето.

Противопоказния за орална дехидратация са: деца под 3 месечна възраст с тежка дехидратация и шок.

Рехидратацията започва ориентировъчно с 30-60мл/кг разтвор за първите 4 часа. След това на детето се дават още 20-40 мл/кг вода за още 2 часа. Използват се разтвори, утвърдени от световната здравна организация (СЗО), както и гранули  за орална рехидратация (рехидрин). Те се разтварят във вода, като количеството на водата е според указанията на производителя.

При дехидратация в домашни условия могат да се приготвят морковена супа, подсолена и леко подсладена оризова вода. Те са широко използвани при кърмачета и малки деца.

Парентералната рехидратация се прилага при:

  • Тежка дехидратация;
  • Възраст под 3 месеца и тегло под 4,5 кг.;
  • Деца с нарушено съзнание, с упорито повръщане или неспособни да изпият достатъчно количество течности;
  • Липса на ефект от оралната рехидратация.

Парентералната рехидратация се провежда на три етапа:

  • Начална фаза – възстановява се периферната циркулация и бъбречната функция. Тя обхваща първите 2 часа от започването на инфузиите. Количеството на влетите течности е около половината от определените загуби. Влива се предимно физиологичен разтвор, разтвор на глюкоза и Рингер;
  • Фаза на коригиране на водно-електролитния дефицит, останал след началната фаза. Тази фаза продължава 4-5 часа с вливане на останалата половина от загубите. Използват се отново физиологичен разтвор и разтвор на глюкоза в определени проценти;
  • Фаза на поддържащо лечение – доставят се дневните нужди от вода и електролити на детето.  Тя продължава от 16 до 48 часа. Вливат се дневните нужди, допълнителните загуби при повишена температура и текущите загуби. Това е моментът за коригиране на евентуален калиев дефицит. Корекцията му не бива да надвишава 40 mmol/l, а дозата му 3 mmol/l за 24 часа.

Захранването е втората важна стъпка в лечението на диариите. То трябва да започне рано – от 6 до 24 часа след появата на диарията. При вирусните диарии се препоръчва и провеждането на диета. Тя включва хранене с нисколактозни млека. При тези млека количеството на лактоза е редуцирано или тя напълно липсва. Използват се, защото при този вид диария може да възникне преходна хиполактазия (частична лактазна недостатъчност).
При бактериалните диарии обикновено не се прилагат антибиотици. Но при определени  условия е допустимо използването им – тежка, профузна диария с висок фебрилитет, кърмачета, разпространена инфекция и др. Антимотилитетни средства (потискащи чревния мотилитет) са контраиндикация  при остри инфекциозни диарии, защото спирането на диарията задържа причинителя в червото и по този начин се забавя възможността за евакуирането му и саниране на инфекцията.

Като симптоматино лечение на диариите се използва Racecadotril.

Как да се предпазим?

Профилактиката на острите диарии включва естествено хранене на новороденото и кърмачето, борба с вътреболничните инфекции, добра лична хигиена на ръцете и хигиена на храненето на детето, както и на обслужващия персонал на болничните и детски заведения.

Какви са препоръките, след поставяне на дигнозата?

Установяването на диариен процес налага  провеждането на адекватна рехидратация и ранно захранване на децата.