Ендометриоза

Ендометриоза

Ендометриозата е доброкачествено заболяване, за което се предполага, че обхваща около 10 – 25 % от жените. Ендометриум се нарича лигавицата, постилаща маточната кухина. Нормално тя се среща само там. Наличието на лигавица от ендометриален тип извън маточната кухина се нарича ендометриоза.
В структурата на гинекологичната заболеваемост това заболяване се нарежда на трето място, след възпалителните заболявания и миомата на матката. Среща се както при раждали, таки и при нераждали жени и е най-често при представителки на европеидната раса. Най-висока честота се наблюдва във възрасовия диапазон – 30 – 45 години. Диагнозата се поставя чрез лапароскопия. Лечението е трудно и продължително.

От какво се причинява?

Има неяснота относно причините за възникване на заболяването, т.е етиологията му. Съществуват няколко хипотези:

• Ретроградна (с обратен поток) менструация и имплантация на ендометриума извън маточната кухина. В менструалната кръв се откриват все още жизнеспособни ендометриални клетки, които при подходящи условия може да се развият до ендометрилани жлези;
• Хематогенно (по кръвен път) и лимфогенно (по лимфен път) разпространение на ендометриалните клетки;
• Трансформация (метаплазия) на клетките на перитонеума в ендометриални, вследствие на продъжителна естрогенна стимулация;
• Генетична предразположеност;
• Разнасяне на ендометриални клетки по време на хирургически интервенции.

Най-важното условие за развитието и прогресирането на ендометриозата е наличието на менструална функция и свързаните с нея циклични хормонални стимулации на таргетните (прицелни) органи. Това заболяване не се среща преди появата на първата менструация (менархе), а с настъпване на менопаузата ендометриозните огнища спонтанно регресират (претърпяват обратно развитие).

Какви са болестните промени?

Нормално лигавица от ендометриален тип има само в маточната кухина. Под хормонално въздействие тази лигавица претърпява редица изменения, водещи в крайна сметка да излющването на епитела и отделянето му под формата на менструация.

Ендометриозата може да се дефинира като наличие на тъкан извън маточната кухина, която е хистологично сходна с ендометриума. Такава тъкан може да бъде открита по органите, разположени в таза, както и на по-отдалечени места.

Част от ектопичните (на различно място) ендометриални жлези са подложени на същите циклични промени, каквито се наблюдават и в ендометриума, свързани с ежемесечните хормонални промени в женския организъм. Областта, в която се намират измененията, определя симптомите и оплакванията, които ще се появят, на базата на цикличното кървене от ектопичния ендометриум.

Често ежемесечните кръвоизливи водят до много изразени сраствания на тъканите, причиняващи редица оплаквания – болки, дискомфорт ниско в корема, безплодие, смущения в изпразването на червата или на пикочния мехур и др.

Най-често ендометриозните изменения се локализират по яйчниците, перитонеума, сакроутеринните лигаменти (връзките, стабилизиращи положението на матката в малкия таз) и задната повърхност на матката.

Ендометриозата, обхващаща яйчниците, може да доведе до образуването на т.нар. шоколадови кисти. Те представляват кисти, образувани вследствие на кървене на ектопично разположения ендометриум. Изпълнени са с материя, сходна по цвят и консистенция с тази на течния шоколад, от където идва и името им.

Какви са симптомите?

Класически симптоми на ендометриозата са:

• дълбока диспареуния
• вторична дисменорея
• тазова болка
• смущения в менструалния цикъл
• стерилитет

Вторично възникналата и прогресираща дисменорея е много характерен и насочващ симптом. Постепенно усилващата се болка по време на менструация е типична. При нея болезнените усещания предшестват началото на менструалното течение с няколко дни, достига връхната си точка и намалява със началото на кървенето.

Има големи вариации в клиничната картина при всяка жена – някои са асимптомни (нямат оплаквания), въпреки че лапароскопски се откриват тежки ендометриозни промени; други пък имат само едно, или две ограничени струпвания от ектопичен ендометриум, а усещат значителна болка.

Нерядко шоколадовите кисти на яйчниците руптурират (разкъсват се) и съдържанието им изтича в коремната кухина. Клинично, това води до симптоматика на остър хирургичен корем. Също така, макар и много рядко, шоколадовите кисти могат да малигнизират, т.е. да се изродят злокачествено.

Ендометриозата е свързана и с безплодието. От една страна, диспареунията може да намали честотата на половите сношения, или да не позволява проникване на пениса. От друга , дефицитът на лутеалната фаза на менструалния цикъл и синдромът на поликистозните яйчници (LUF – syndrome), срещащи се с повишена честота при ендометриоза, както и масивните сраствания около тръбите играят съществена роля.

Менструалните смущения се срещат в около 1/3 от пациентките. Касае се за менометрорагии (от симптоми) и предменструално кървене, обусловени от смущенията в яйчниковата функция.

	Локализация	Симптоми
В тазовата кухина	яйчник, сакроутеринен лигамент, перитонеум, широките връзки на маточните	менструални болки, болка ниско в корема, тазова болка, болезненост при полов контакт, болка ниско в гърба, торзио (усукване) на яйчник, руптура (разкъсване) на яйчник, безплодие.
Извън тазовата кухина	тънки черва	обструкция
	апендикс	псевдоапендисит
	ректум ( право черво)	циклично ректално кървене, тенезми (болезнена дефекация)
	уретери	обструкция
	пикочен мехур	циклична хематурия (кръв във урината) и болка при уриниране
	бели дробове	цикличен кръвохрак
	хирургични белези – след цезарово сечение, или хистеректомия (премахване на матката), по влагалищния свод	циклична болка и кървене
	пъп	циклична болка и кървене
	крайници, стави, кожа	циклична болка и подуване

Съществува една особена форма на ендометриозата, наречена аденомиоза. С този термин се обозначава ектопичен ендометриум, който прониква надълбоко в миометриума. Това води до формирането на голяма, крехка, гладка и кръгловата матка. Клинично се проявява с дисменорея и менорагия. Аденомиозата обхваща по-различна от ендометриозата част от популацията, включително и многораждали жени. Окончателно диагнозата аденомиоза се поставя само, след хистеректомия, но в голям процент се основава и на хистероскопия и хистерография.

Как се поставя диагноза?

Възможно е да има промени в цервикса при бимануална палпация. Сакроутеринната връзка може да се опипа нодулирана (с възли), несиметрична, неправилна и допирът до нея да предизвиква силна болезненост. Ендометриозата на аднексите (маточните тръби) също може да се палпира (опипа) в някои случаи.

Точното диагностициране на ендометриозата става чрез диагностична лапароскопия, защото при нея може ясно да се видят измененията. Всеки друг метод за диагностициране може само да насочи към тази диагноза. Опитите за използване на неинвазивен метод за доказване на ендометриозата включват: серумни маркери, ехографско изследване, КАТ (скенер), магнитен резонанс и имуносцинтиграфия. За жалост резултатите от тях все още показват ниска специфичност, т.е припокриват се с резултатите при други заболявания и състояния.

С какво може да се обърка?

Основно, ендометриозата трябва да се разграничава от хроничната тазова възпалителна болест, която протича със сходна симптоматика. Болковите оплаквания при ендометриозаният болков синдром не се повлияват от приложението на антибиотични препарати и се засилват при прилагането на локална топлина.

Шоколадовите кисти на яйчника трябва да се различат от неруптурирали фоликуларни кисти, както и от яйчникови тумори.

При руптура на шоколадова киста, състоянието трябва да се отдиференцира от ектопична бременност.

Аденомиозата би следвало да се разграничава от миома на матката, при която дисменореята не е характерен симптом.

Как се лекува?

Ендометриозата е особено трудно за лечение заболяване.

Медикаментозното лечение се осланя на супресивна (потискаща) хормонална терапия за 6-9 месеца. Цели се постигане състояние на псевдобременност или на псевдоменопауза. По този начин ендометриозните изменения регресират, но в около 60% от случаите се наблюдава рецидив (повторно се появяват).

Използват се хормонални препарати от следните групи:

• Гестагенни хормони – лечението с тях почива на емпиричните наблюдения, че бременността води до обратно развитие на ендометриозните огнища. Лечебният курс (по подобие на бременността), е около 9 месеца. Предизвикват състояние подобно на бременност – псевдобременност;
• Гестагенно-акцентуирани перорални контрацептиви – лечението при тях почива на същия принцип, като това – с гестагенни хормони;
• Антигонадотропни препарати:
  потискащи отделянето на FSH (фоликулостимулиращ хормон) и LH (лутеинизиращ хормон) на ниво хипофизна жлеза. При приложението им, вместо псевдобременност, се причинява медикаментозна менопауза. Менструалната функция се прекратява. В гениталните органи, включително и ендометриозните огнища, настъпват атрофични процеси. Лечението се провежда без прекъсване (най-малко 6 месеца). След прекратяването му, яйчниковата функция се възстановява;
• Aналози на GnRH (гонадотропин-релийзинг хормон) – когато хипофизата се стимулира непрекъснато, а не пулсативно (както това е нормално) с GnRH, вместо покачване на гонадотропните хормони (FSH и LH) се наблюдава парадоксално стръмно спадане на нивата им. Спада и естрадиолът, достигайки нива, характерни за постменопаузата.
  Така се стига до хипогонадизъм и аменорея. Появяват се симптомите на климактеричния синдром и менопаузата с всички неприятни изменения. Менструалната функция се възстановява до 6 седмици, след спиране на лечението.
  Радикалното хирургично лечение трябва да се използва при следните случаи:
• Медикаментозното лечение не дава резултат и е провеждано поне 9 месеца;
• Непоносимост или контраиндикации за хормонална терапия;
• Наличие на силна и упорита болка;

Пациентки, които не планират бъдещи бременности.
При пациентки под 35-годишна възраст се премахват само ендометриозните огнища, последвано от противорецидивен медикаментозен курс на лечение. При жени над тази възраст и при такива със завършени репродуктивни планове се извършва тотална хистеректомия с двустранна аднексектомия. Неголемите ендометриозни огнища в малкия таз могат да бъдат успешно коагулирани по лапароскопски път.

Как да се предпазим?

Към момента не същесвува ефикасен метод за профилактика. В миналото това заболяване е било рядкост, докато в днешно време се среща много често в ежедневната гинекологична практика. Като прична за това се сочи фактът, че в миналото жените са имали около 40-50 менструации през целия си живот, вследствие на множество бременности и кърмене.
В настоящето жената има десетократно повече менструации и мнгого по-малко бременности. Множеството менструални кръвотечения повишават риска от ретроградна менструация и разнасяне на ендометриални клетки по перитонеума, сакроутеринните връзки и т.н.

Какви са препоръките, след поставяне на дигнозата?

Единствената препоръка, след като е диагностицирано заболяването, е да се спазват стриктно препоръките на лекуващия лекар. Да се опита максимално продължителен медикаментозен курс на лечение. Ако няма подобрение – се преминава към оперативно лечение.