Клинична патология на вирусна хеморагична треска

Какво са вирусните хеморагични трески?

Вирусните хеморагични трески са заболявания, причинени от вируси, принадлежащи към семействата на флавивируси, бунявируси, аренавируси и филовируси. По-голямата част от тези образувания имат зоонотичен цикъл, гризачи и членестоноги са основните резервоари.
Всички тези семейства споделят някои характеристики (обвити РНК вируси), разпространението на тези вируси е ограничено до ограничени географски райони. Хората не действат като естествен резервоар и огнищата на хеморагични трески се появяват нередовно и спорадично и с по-малко изключения няма специфично лечение за тези инфекции.

Епидемиология

Случаите на вирусна хеморагична треска в Съединените щати са изключително редки и обикновено се откриват при пациенти, които наскоро са посетили ендемични райони или сред тези с потенциална професионална експозиция. Ласа треската е причина за приблизително 100 000-300 000 инфекции годишно, при 5000 смъртни случая. Съобщавани са случаи в цяла Западна Африка, особено в Нигерия, Сиера Леоне, Гвинея и Либерия. Други аренавируси са отговорни за спорадични огнища в цяла Южна Америка.

Вирусът на треска от долината Рифт

Вирусът на треска от долината Рифт и кримско-конго хеморагична треска са отговорни за периодичните епидемии в Африка и в райони на Африка, Азия и Европа. Инфекция с хантавирус продължава да бъде продължаваща грижа за здравето, особено в Азия, като засяга до 200 000 пациенти годишно.

Вирусът на ебола

Вирусът на ебола се появява спорадично в ендемични райони на бившия Заир и Судан. Също се съобщава в Габон, Кот д’Ивоар и Уганда. Изглежда, че огнищата се разпространяват в болнични условия, като често участват доставчици на здравни грижи. През 2014–2016 година огнището, съсредоточено в Гвинея, Сиера Леоне и Либерия, са регистрирани над 28 652 потвърдени случая и 11 335 смъртни случая.

Жълтата треска

Жълтата треска продължава да бъде сериозен проблем в тропическите райони на Южна Америка и Африка, където ваксинацията не е широко разпространена. Според оценките на Световната здравна организация за 2013 година в Африка се срещат 84 000 до 170 000 случая годишно. В началото на 2017 година продължаващото огнище на жълта треска в Бразилия довежда до повече от 300 случая и 220 смъртни случая.

Денга

Денга е ендемична в Югоизточна Азия, Африка, Централна Америка и Южна Америка. Последните статистически модели предполагат, че до 390 милиона случая могат да се появят годишно, от които 96 милиона се проявяват клинично. През 2016 година в Рио де Жанейро са регистрирани повече от 25 000 случая на денга.

Честотата на смъртността на пациентите с вирусни хеморагични трески варира от по-малко от 10% до 90%, както е съобщено при някои огнища на филовирус. Коефициентът на смъртност при епидемията от ебола в Западна Африка през 2014-2016 година е приблизително 40%.

Усложненията от вирусна хеморагична треска включват ретинит, орхит, хепатит, миелит и увеит. При пациенти, които се възстановяват от инфекция с треска на Ласа, глухотата е най-честото усложнение. Спонтанният аборт също е често срещан. Бъбречната недостатъчност е свързана с клинична патология на вирусна хеморагична треска.

След неотдавнашното огнище на ебола в Западна Африка се съобщава за синдром след ебола, включително миалгии, артралгии и зрителни проблеми, включително слепота и увеит, както и неврологични находки, включително проблеми с паметта, летаргия и умора. Устойчивостта на РНК на вируса на ебола е забелязана в пробите от сперма дори 13 месеца след заразяването, въпреки че скорошен статистически анализ предполага, че спермата от 50% от оцелелите ще бъде свободна от ебола на 4 месеца.

Етиология

При пет семейства РНК вируси е установено, че могат да причинят хеморагични трески:

• Семейство Arenaviridae включва вирусите, отговорни за треската Ласа (вирус Ласа), вирус Лухо, аржентински (вирус Джунин), боливийски (вирус Мачупо), бразилски (вирус Сабиа), хеморагична треска Chapare (вирус Чапаре), венецуелски (вирус Гуанарито) и хеморагични трески на вируса на Whitewater Arroyo.
• Семейство Bunyaviridae включва причинителите на хеморагичната треска на Hantavirus с бъбречен синдром, вируса на кримско-конго хеморагична треска от рода Nairovirus, вируса на Гариса и треска от долината Рифт, вирус от рода Phlebovirus.
• Семейство Filoviridae включва ебола вирус и вирус Марбург.
• Семейство Flaviviridae включва денга, жълта треска и два вируса в групата на енцефалит, пренасян от кърлежи: вирус на Омска хеморагична треска и вирус на болестта Kyasanur Forest.

През септември 2012 година учени съобщават за изолацията на член на Rhabdoviridae, отговорен за 2 фатални и 2 несмъртоносни случая на хеморагична треска в района на Бас Конго в Демократична република Конго. Вирусът е кръстен Bas-Congo virus. Несмъртоносните случаи са възникнали при здравните работници, участващи в лечението на другите двама, което предполага възможността за предаване от човек на човек. Този вирус е свързан с родовете Ephemerovirus и Tibrovirus.

Патогенеза

Основният дефект при пациенти с вирусна хеморагична треска е този с повишена съдова пропускливост. Вирусите на хеморагична треска имат афинитет към съдовата система, което води първоначално до признаци като зачервяване, инжекция в конюнктива и петехиални кръвоизливи, обикновено свързани с треска и миалгии. По-късно може да се появи кръвоизлив на лигавицата, придружаваща хипотония, шок. Относителната тежест на клиничното представяне може да варира в зависимост от въпросния вирус, количеството и пътя на експозиция.

При остро заболяване пациентите са изключително виремични и има данни за многократно активиране на цитокини. Изследванията in vitro разкриват, че тези цитокини водят до шок и повишена съдова пропускливост, основните патофизиологични процеси, които най-често се наблюдават при вирусна хеморагична треска. Друга видна патологична особеност е изразеното засягане на макрофагите. Неадекватният или забавен имунен отговор на тези нови вирусни антигени може да доведе до бързо развитие на непосилна виремия.
Описани са също и широка инфекция и некроза на засегнатите органи. Хеморагичните усложнения са мултифакторни и са свързани с чернодробно увреждане, консумативна коагулопатия и първично увреждане на мозъка на мегакариоцитите. Аерозолното предаване на някои вирусни хеморагични трески се съобщава сред нечовешки примати и вероятно е начин на предаване при пациенти с тежка инфекция.

За филовиралната хеморагична треска има четири общи механизма на патогенезата. Първият механизъм е разпространение на вируса поради потиснати отговори от макрофаги и дендритни клетки (антиген представящи клетки). Вторият механизъм е предотвратяване на антиген-специфичен имунен отговор. Третият механизъм е апоптоза на лимфоцитите. Четвъртият механизъм е, когато заразените макрофаги взаимодействат с токсични цитокини, което води до диапедеза и недостиг на коагулация.
От съдовата гледна точка, вирусът ще заразява макрофагите, което води до реорганизация на VE-кадхериновия катенинов комплекс (протеин, важен за клетъчната адхезия). Тази реорганизация създава междуклетъчни пропуски в ендотелните клетки. Пропуските водят до повишена ендотелна пропускливост и позволяват на кръвта да излезе от съдовата кръвоносна система.

Многосистемната органна недостатъчност, засягаща хематопоетичната, неврологичната и белодробната системи, често съпътства съдовото засягане. Чернодробното засягане варира в зависимост от заразения организъм и понякога се наблюдава при ебола, при вирус Марбург, треска от долината Рифт, кримско-конго хеморагична треска и жълта треска. Бъбречната недостатъчност с олигурия е отличителна черта на хеморагичната треска с бъбречен синдром, наблюдавана при инфекция с хантавирус, тъй като интраваскуларното изчерпване на обема става по-изразено. Усложненията с кървене са особено забележими при ебола, вирус на Марбург и южноамериканските аренавируси.

Клинична патология

В зависимост от напредъка на заболяването, пациентите с вирусна хеморагична треска първоначално могат да проявят минимални признаци, което предполага по-доброкачествен вирусен синдром. Инкубационните периоди при различните заболявания варират от 2-21 дни. При клинична патология на вирусна хеморагична треска съществуват по-класически находки, както следва:

• треска
• фарингит
• конюнктивит
• независим оток
• петехиален или екхимотичен обрив
• кървене от гастроинтестиналния тракт
• хипотония и/или шок

Повечето хеморагични трески, с изключение на треска на Рифт Вали, могат да доведат до различни кожни находки, които са причинени главно от съдова нестабилност и нарушения в кървенето. Такива открития включват зачервяване, петехии, пурпура, екхимози и оток.

Аренавирусът, причиняващ треска на Ласа, води до най-голямо количество оток на всеки от вирусите на хеморагичната треска. Освен това, няма нарушения в кървенето.

Аренавирусите от Новия свят (Хунин, Мачупо, Сабия и Гуанарито) причиняват по-малко отоци и променливи количества петехии, пурпура, екхимози и мукозен кръвоизлив.

Най-тежкият кръвоизлив от вируса на хеморагична треска е след заразяване с вируса на кримско-конго хеморагична треска.

Хантавирусите могат да причинят сравнително характерен петехиален обррив около шията и по предните и задните аксиларни гънки, ръцете и торса. Зачервяване, подобно на слънчево изгаряне, се наблюдава по главата, шията и горната част на гърдите и гърба и може да бъде придружено от оток на лицето. Понякога се появява морбилиформно изригване. Оралните и конюнктивални повърхности могат да развият тежки кръвоизливи.

Автор: д-р Теодора Тотева-Петкова