Пиелонефрит

Какво е пиелонефрит?

Пиелонефритът е инфекциозно, възпалително заболяване на легенчето, каналчетата и интерстициума на бъбрека. Той е най-честото бъбречно заболяване у нас.

Епидемиология

Жените страдат по-често от мъжете заради лесното бактериално колонизиране на по-късата им уретра. Те са особено уязвими в началото на сексуалния живот заради травматизиране на уретрата (така наречения „дефлорационен“ цистит) и по време на бременността. Страдат и мъжете, най-често в двата възрастови полюса: в ранна детска възраст, заради вроден рефлукс, и в напреднала – заради обструкция от простатна хипертрофия. В зряла възраст те в значителна степен са протектирани от бактерицидния ефект на простатния секрет.

Инфекциозните агенти достигат бъбречния паренхим най-често чрез „възходяща“ (асцендентна) инфекция на пикочните пътища (включително и лимфогенна, от гениталиите) и по-рядко (само 3-5%) – по „низходящ“ (десцендентен) кръвен път. Асцендентната инфекция се дължи на грам – негативни бактерии, обитаващи дебелото черво: E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter и други. Тя протича в четири стадия:

  • I-ви стадий – замърсяване („колонизиране“) на уретрата
  • II-ри стадий – проникване и размножаване на бактериите в пикочния мехур
  • III-ти стадий – везико-уретерален рефлукс
  • IV-ти стадий – проникване на бактериите в бъбречния паренхим

Замърсяването на уретрата с фекална флора е по-лесно у жени заради анатомичната близост с ануса и зависи от сексуални и хигиенни навици, от хормонални ефекти, от афинитета на лигавицата и адхезивната способност на бактериалния щам. У мъже по-често инфектът се внася при катетеризация. В 95% от случаите инфекцията се дължи на един бактериален щам. Откриването на няколко причинителя е съмнително за замърсяване на пробата, освен в случаите с литиаза, хронична катетеризация, некротизиращи тумори и фистулизация.

Патогенеза

В генезата на рецидивиращия пиелонефрит се предполага участие на протопласти (бактерии, добили кръгла форма след загуба на част от стената им), които са устойчиви на действието на антибиотици и на хипертоничната среда на бъбречната папила. Наличието на левкоцитни цилиндри в урината („отливки“ от просветите на събирателните каналчета) е важен критерий за засягане на бъбречния паренхим. Случаите на „стерилна пиурия“ (левкоцитурия без позитивиране на микробните посевки) са съмнителни за туберкулоза.

Възпалителният процес добива асцендентен характер благодарение на везико-уретерален рефлукс. Нормално уретерите преминават косо, на значително протежение в мехурната стена и се затварят напълно от контракцията й при микция. При дилатация на мехура, както и при вродено аномално вливане на уретерите, интравезикалният им сегмент е скъсен и напречно ориентиран.
При микция инфектираната урина се „връща“ в незатворените уретери и възпалителният процес се възкачва до легенчетата. Фиброзата на мехурната стена при хроничен цистит също благоприятства рефлукса. Повечето бъбречни папили се вдават конично в легенчето („прости папили“). По повърхността им се разполагат коси цепковидни отвори на събирателните каналчета, които се затварят от рефлуксното налягане.
В полюсите на бъбрека обаче се намират т.нар. „съставни“ („рефлуксни“) папили. Те имат форма на пресечена пирамида с вдлъбната повърхност, в която се отварят окръглени отвърстия на събирателните каналчета. Те зеят въпреки рефлуксното налягане и през тях бактериите навлизат в бъбречния паренхим.

Хематогенен пиелонефрит се развива при септицемия или инфекциозен ендокардит (Грам – позитивни бактерии – Staphylococcus aureus, Salmonella, Pseudomonas, както и гъбички – Candida, Aspergillus), особено на фона на повишено вътре бъбречно налягане поради обструкция на пикочните пътища или след травматизиране на органа. В сравнение с асцендентния пиелонефрит, при хематогенния по-засегната се оказва бъбречната кора, често с формиране на абсцеси в нея.

Пиелонефритът се класифицира на остър и хроничен.

Острият пиелонефрит е потенциално органна и/или животозастрашаваща инфекция, в резултат от бактериална инвазия на бъбречния паренхим. Бактериите обикновено достигат до бъбреците, като се изкачват от долния уринарен тракт. Бактериите могат да достигнат до бъбреците и чрез кръвообращението.

Хроничният пиелонефрит предполага повтарящи се бъбречни инфекции и може да доведе до образуване на белези на бъбречния паренхим и нарушена функция, особено при наличието на обструкция. При тежки случаи на пиелонефрит може да се развие перинефричен абсцес и/или пионефроза.

Автор: д-р Теодора Тотева-Петкова