Какво е псевдомембранозен колит?

Псевдомембранозният колит е остро възпалително заболяване на дебелото черво, което при леки случаи може да се появи като минимално възпаление или оток на лигавицата на дебелото черво.

В по-тежки случаи, лигавицата често е покрита със слабо прилепнали нодуларни или дифузни ексудати. Тези повдигнати ексудативни плаки са с размер 2-5 милиметра. Сливането на тези плаки генерира ендоскопски вид на жълтеникави псевдомембрани, покриващи лигавицата на дебелото черво.

Епидемиология

В края на 18-ти век, преди наличието на антибиотици, Фини докладва за първия случай на псевдомембранозен колит, наричайки го „дифтериен колит“. Hall и O’Toole описват за първи път Clostridium difficile през 1935 година. Бактерията за първи път е замесена като причинител на псевдомембранозния колит през 70-те години. През последните 100 години псевдомембранозният колит се е променил от фатално заболяване, причинено от постоперативно събитие, в епохата на антибиотиците, до често срещано усложнение от употребата на антибиотици, което може да доведе до сериозна заболеваемост, но обикновено се лекува лесно.

Етиология

Псевдомембранозният колит обикновено се свързва с употребата на антибиотици, което може да промени баланса на нормалната чревна флора и да позволи свръхрастеж на някои организми. Клиндамицин, линкомицин, ампицилин и цефалоспорини са замесени в повечето от докладваните случаи, но всяко антимикробно средство (включително противогъбично, антивирусно и метронидазол) може да подбуди заболяването, независимо от приложеното количество или начина на приложение.

C. difficile, грам-позитивен, спорообразуващ, анаеробен бацил, се изолира в почти всички тези случаи. Редки случаи са свързани със Staphylococcus aureus, Salmonella-видове, Clostridium perfringens, Yersinia-видове, Shigella-видове, Campylobacter- видове, цитомегаловирус, Entamoeba histolytica и Listeria-видове.

Състояния, различни от антимикробното приложение, могат да предразположат за C. difficile псевдомембранозен колит. Такива състояния включват чревна исхемия, скорошна операция на червата, уремия, промяна в диетата, промяна в подвижността на червата, недохранване, химиотерапия, шок и болест на Hirschsprung.

Честотата на диария, свързана с антибиотиците, варира от 5% до 39%, в зависимост от вида на антибиотика. Псевдомембранозният колит усложнява 10% от случаите на свързана с антибиотик диария. C. difficile се намира в изпражненията при 15-25% от асимптоматичните, лекувани с антибиотици, хоспитализирани възрастни.

C. difficile е необичаен компонент на здравата чревна флора. Намира се при 3-5% от здравите възрастни, 50% от бебетата и децата обаче притежават бактериите и нейните токсини. Псевдомембранозният колит е изненадващо рядко заболяване при бебета и малки деца – популация, призната за чести асимптоматични колонизатори. Ниската честота на колита в педиатричната популация се дължи на силата на имунната система. Антитела към C. difficile често се откриват при инфектирани млади пациенти.

Високорисковите популации включват възрастни хора, пациенти в интензивното отделение (интензивно отделение), хора с уремия, хора с изгаряния, хора, подложени на коремна хирургия, жени, подложени на цезарово сечение, и пациенти с рак. Едно от предположенията е, че тези пациенти нямат по-голяма чувствителност към заболяването, но са с повишен риск от вътреболнична инфекция. C. difficile може да се предава носокомиално, чрез ръцете на персонала или чрез замърсени обекти. Може да оцелее в спорови форми за период от 5 месеца.

Псевдомембранозният колит е възпалително заболяване на дебелото черво. В някои случаи (5-19%) заболяването се локализира в сляпото черво и в проксималния край на дебелото черво. Промяната в баланса на нормалната чревна флора, предизвикана от антибиотик, позволява свръхрастеж на C. difficile. Колитът е резултат от бактериалното производство на голямо количество токсини. Най-важните токсини са токсин А (ентеротоксин) и токсин В (цитотоксин). Една теория обяснява променливата тежест на клиничното заболяване чрез диференциални производствени нива на един токсин или друг от избрани бактериални изолати.

Токсините се свързват с лигавицата, атакуват мембраните и микрофиламентите на мукозните клетки и впоследствие водят до цитоплазмена контракция, кръвоизлив, възпаление, клетъчна некроза и загуба на протеин. Те също пречат на синтеза на мукозен протеин, стимулират хемотаксиса на гранулоцитите и увеличават пропускливостта на капилярите, чревните миоелектрични реакции и перисталтиката. Инвазия на тъканна тъкан от C. difficile е съобщена при фатални случаи на псевдомембранозен колит при педиатрични пациенти с хематологично злокачествено заболяване.

Патологични характеристики

При ендоскопско изследване псевдомембранозен колит се характеризира с повишени жълто-бели възли или плаки, които образуват псевдомембрани върху лигавичните повърхности на дебелото черво. Ендотелиалното увреждане от първоначалното събитие или болестния процес причинява малки области на некроза на повърхността епител. Отделянето на неутрофили, ядрени остатъци и други възпалителни елементи от ламина пропия върху епитела води до псевдомембранообразуване.
Псевдомембраните могат да бъдат с диаметър до два сантиметра, разпръснати между областите на нормална или еритематозна лигавица. Въпреки това при тежко заболяване могат да се видят сливащи се псевдомембрани, които покриват цялата лигавица.

Класификацията на псевдомембранозните лезии може да бъде направена въз основа на степента и дълбочината на възпалителните промени, с класифициране на лезии от тип 1 („върхови лезии“, възпаление на фокалната повърхност или некроза) до тип 3 (пълна лигавична некроза и значителни възпалителни остатъци). Хистологичното изследване на проби от биопсия варира в зависимост от основната причина, тежестта на заболяването и времевия ход на заболяването.

Най-ранната характеристика на псевдомембранозния колит е малка повърхностна ерозия на повърхностните крипти на дебелото черво и натрупването на неутрофили, фибрин, слуз и некротични епителни клетки (фигура 1). Възпалителният ексудат изригва от повърхностните дегенериращи крипти в експлозивна или гъбообразна конфигурация. Lamina propria, съседна на зоната на некроза, има инфилтрация на неутрофили и еозинофили. Възпалителните остатъци и неутрофилите присъстват линейно в рамките на фибрин и муцин.

При напреднали лезии има некроза на повърхностни крипти с по-плътна инфилтрация на неутрофили и плака като псевдомембрана на неутрофили, фибрин и клетъчни остатъци, покриващи повърхността на лигавицата. Повечето лезии включват повърхностна лигавица. Рядко могат да се появят дълбоки гнойни язви.

При антибиотично-асоцииран колит без мембрана, хистологично повърхностният епител изглежда осеян и фокусиран. Налице е повърхностен инфилтрат на неутрофилни полиморфи в lamina propria. Ядрените остатъци се отбелязват заедно с дилатация на капилярите и повърхностен оток.

Автор: д-р Теодора Тотева-Петкова