Тетанус

[lwptoc depth=“1″]

Тетанус

Тетанусът е инфекциозно заболяване, което се причинява от екзотоксина на тетаничния бацил – Clostridium tetani, който предизвиква спазми на мускулатурата. Тетанусът е зоонозно заболяване – основен резервоар и източник на инфекцията са тревопасните животни, в стомашно-чревния тракт на които микроорганизмът е безвреден обитател.

От какаво се причинява?

Clostridium tetani е Грам-положителен микроорганизъм с пръчковидна форма. Извън организма бацилът образува спори с формата на ракети за тенис. Бактериите се развиват задължително в анаеробни условия и затова, при попадане във външна среда и неблагоприятните условия за живот в нея, те преминават в спори. Тетаничният клостридий синтезира и отделя 2 вида екзотоксини –- тетанолизин и тетаноспазмин. Тетаничният екзотоксин е един от най-силните токсини и по структура наподобява ботулиновия токсин.

Клостридиите са взискателни за култивиране и се изолират трудно.

Какви са болестните промени?

Клостридиите се отделят във външната среда с изпражненията на тревопасни животни, в които бактериите са нормален безвреден обитател. Попадайки в почвата, микроорганизмите се превръщат в спори. Те се съдържат не само в почвата, но и в праха в работни, жилищни помещения, дори върху предмети, дрехи, инструментариум. Така тетаничните спори навлизат в тялото при незначителни кожни наранявания, включително и при ходене с боси крака.

Заболяването не се предава от човек на човек. При попадането през травматизирана тъкан, бактериите от спори, преминават във вегетативна форма – размножават се и отделят екзотоксини. Патологичните прояви при тетануса се дължат на местно образувалия се тетаничен токсин в мястото на нараняването. Т
етаноспазминът съдържа една лека А-верига и една тежка В-верига. Чрез В-веригата токсина се свързва необратимо към рецептори на нервните клетки. Леката А-верига определя тетаничните свойства на тетаноспазмина. Той достига до нервно-мускулните синапси по кръвен, лимфен и нервен път. Чрез ретрограден аксонален транспорт (по нервите влакна, в обратна посока), токсинът достига до централната нервна система.
Навлизайки в главния и гръбначния мозък, тетаноспазминът потиска освобождаването на инхибиторни трансмитери: глицин и гама-аминомаслена киселина (ГАМК). Това са трансмитери с потискащо действие, които участват в цялостната регулация на дейността на нервната система. От това следва превалиране на възбудните явления в ЦНС и мощни мускулни спазми. При тетанус специфични морфологични промени не се откриват. Ефектите на токсина се дължат единствено на потискане на инхибиторните трансмитери в нервно-мускулните синапси, автономната нервна система и централна нервна система.

Какви са симптомите?

Инкубационният период е около 3-20 дни. Той варира според разстоянието на нараняването от централната нервна система. Това определя и клиничната форма на заболяването:

• Генерализирана;
• Локализирана;
• Церебрална;
• Неонатална.

Най-често се среща генерализираният тетанус. Заболяването започва с неприятни усещания в областта на нараняването: болка, мравучкане, изтръпване. Настъпва общо неразположение, неспокойствие, главоболие. Първите мускулни спазми и повишен мускулен тонус настъпват в областта на лицевата мускулатура. Най-напред се засяга дъвкателната мускулатура, която се инервира от n. trigeminus.
В резултат на нейния спазъм (тризмус) болните придобиват характерно изображение – „сатанински смях” или risus sardonicus – силно дръпнати настрани устни с набръчкано чело и свити очи. Спазъмът на мускулатурата постепенно десцендира и обхваща мускулите на врата и шията, после на гръдния кош, гърба и крайниците.
Това определя характерната поза на болните – опистотонус – генерализиран спазъм на мускулите, като болният е извит под формата на дъга с опора само в тила и петите. Спазмите на фаринкса затрудняват гълтането, а спазмите на дихателната мускулатура могат да доведат до смърт.

Тетаничните гърчове се появяват през интервали от време, които са различни по времетраене и са непредсказуеми. Могат да настъпят под влияние на незначителни външни стимули – полъх на въздуха, незначителен шум, светлина, дискомфорт. Гърчовете са силно болезнени. Съзнанието на пациентите не се засяга и те остават критични към състоянието си. При гърчовете се засяга и вегетативната нерва система, което предизвиква зачервяване, изпотяване, спадане на кръвното налягане, аритмии.

Неонаталният тетанус се характеризира с гърчове у новородените, спазъм на дъвкателната мускулатура и отказ от сучене. Смъртността е висока.

Церебралната форма се развива при нараняване в областта на главата. Тази форма се изразява с вяли парализи на лицевата мускулатура. Може да предшества генерализираната форма на заболяването.

Локализираният тетанус се изявява със спазми и болезненост на мускулатурата в близост до входната рана. Обикновено протича леко, но също може да предшества генерализираната форма.

По-тежко протичане на заболяването се очаква при по-къс инкубационен период, при по-обширна входа рана, при висока температура, силно учестен пулс.

Усложненията на заболяването произтичат от тетаничните гърчове – фрактури на различни кости, хематоми в мускулите, асфиксия от спазъм на дихателната мускулатура.

Как се поставя диагноза?

Диагнозата се поставя основно по характерната клинична картина – наличие на рана, в която могат да се създадат анаеробни условия, неизвършени предшестващи имунизации, епидемиологични данни. За микробиологично изследване могат да се вземат раневи секрет, кръв, секрети от влагалището или пъпната връв (при раждане в полеви условия).
При съмнение могат да се изследват разтвори, инструменти, превързочни материали и други съмнителни предмети. Микроскопското изследване за Грам-положителни микроорганизми и за спори има ориентировъчно значение. Мкробиологичното доказване на причинителя става чрез посяване в специални хранителни среди и анаеробно култивиране.
Наличието на тетаноспазмин може да бъде доказано и чрез биологична проба – инжектиране на материал, взет от болния, върху опитни животни, у които след няколко дни настъпва смърт при положителен резултат. Доказването на гените, които кодират тетаноспазмина, може да стане и чрез ДНК-анализ. В практиката изолирането на клостридиите става рядко, поради тяхната взискателност.

С какво може да се обърка?

Клиничната картина е характерна – гърчова симптоматика при обширна входна рана и липса на редовни имунизации. Гърчове настъпват и при отравяне със стрихнин, както и при приложение на някои медикаменти. Тетанията е характерен симптом при хипокалциемия – намалено съдържание на свободния калций в кръвта. Спазъм на дъвкателната мускулатура може да се наблюдава и при тежки инфекции от зъбен произход.

Как се лекува?

Поставянето на диагнозата изисква спешно започване на специфична имунотерапия със специфичен противотетаничен хиперимунен гамаглобулин. При липса на имуноглобулин (човешки специфичен противотетаничен серум) се прилага противотетаничен хетероложен серум по метода на Безредка (метод за десензибилизация, чрез които се намалява риска от тежки алергични реакции, тъй като хетероложният серум е от животинки произход). На всички пациенти трябва да се приложи и т.нар тетаничен токсоид по схема. Въпреки че симптоматиката на заболяването се дължи на отделения токсин, който достига до нервната система, а бактериите остават на входната врата, е показано и антибиотичната терапия, най-често с препарати от групата на пеницилините.

Прилага се и симптоматично лечение – бензодиазепини против гърчовете, препарати, които осигуряват дълготрайна нервно-мускулна блокада. Интензивно лечение в реанимационни отделения за поддържане на жизнените функции, сърдечно-съдова и дихателна дейност. При тежките форми се налага интубация и асистирано дишане на апаратна венилация. Пациентите трябва да се седират, да бъдат в пълен покой, да се изолират в тъмни и тихи помещения.

Как да се предпазим?

Специфичната профилактика срещу тетанус се извършва според имунизационния календар на Република България и при редовно приложение е високоефективна. Имунизациите започват от втория месец след раждането с триваксината ДТК: дифтерия-тетанус-коклюш (или петвалентна ваксина дифтерия-тетанус-коклюш-полиомиелит-хемофилус). Реимунизации с тетаничния анатоксин се извършва по схемата на имунизационния календар. След 25-годишна възраст имунизации трябва да се правят през 10 години.

Профилактика при нараняване – тя се прави по преценка на лекаря, според особеностите на входната рана, нейната обработка и наличието на замърсяване. Лицата, които са получили всички имунизации и реимунизации, могат да не бъдат профилактирани допълнително при нараняване, ако от последната доза анатоксин са минали по-малко от 12 месеца. Ако лицата не са напълно имунизирани, трябва да получат първоначална серия от тетаничен токсоид. Приложението на анатоксина представлява активна имунизация, той стимулира имунната система да образува защитни антитела. За този процес обаче е необходимо време. Затова при обширни замърсени рани освен активна се прилага и пасивна имунизация с готов имуниглобулин (човешки или животински).

Какви са препоръките, след поставяне на дигнозата?

В днешно време татанусът е сравнително рядко заболяване поради високоефективната профилактика. При потвърдена диагноза е от решаващо значение мониториране на жизненоважните функции на болните и готовност за интензивно лечение и апаратна вентилация в специализирани отделения. На пациентите трябва да се осигури пълен покой и тишина. Прогнозата е неблагоприятна.