[lwptoc depth=“1″]

Холелитиаза (Жлъчно-каменна болест)

Жлъчно-каменната болест (холелитиаза) е заболяване, при което в резултат на обменни и локални нарушения се образуват камъни в жлъчния мехур. Това е най-често срещаното заболяване на жлъчната система.

От какаво се причинява?

Съществуват редица рискови фактори, които създават предпоставка за образуване на жлъчни конкременти:

  • Вродени фактори – честа поява на холестеролови камъни сред някои фамилии и групи;
  • Пол – съотношението жени:мъже е 3:1, бременност, прием на естрогенни препарати;
  • Възраст – холелитиазата зачестява с напредване на възрастта;
  • Хранителни фактори – прием на богата на холестерол и бедна на баластни вещества храна, гладуване, парентерално хранене;
  • Затлъстяване – холелитиазата се среща по-често при лица с наднормено тегло;
  • Някои медикаменти;
  • Рисковите фактори могат да се обединят в т.нар. правило на 5-те F: “female, fair, fat, forty, fertile” (женски пол, руса коса, пълна, около четиридесетте, фертилна)

Билирубиновите камъни се образуват поради хронична хемолиза, чернодробна цироза или по неизвестни причини.

Какви са болестните промени?

Жлъчните камъни са с кристална структура и се образуват от нормални или абнормни жлъчни съставки. Разделеят се на 3 групи: холестероловите и смесените се срещат по-често – около 80% и билирубинови (20%). Смесените и холестеоловите камъни съдържат холестеролов монохидрат и калциеви соли, жлъчни киселини и пигменти, белтъчни съставки, мастни киселини. Пигментните билирубинови конкременти съдържат калциев билирубинат.

Най-често срещаните холестеролови камъни се образуват поради пренасищане на мехурната жлъчка с холестерол. Нормално съдържанието на холестерол в жлъчката е около 80%. Той се поддържа в разтворено състояние под формата на мицели с жлъчни киселини и фосфолипиди. Така нормалната жлъчка съдържа холестерол, фосфолипиди и жлъчни киселини в съотношение: 5:25:70.
В склонната към конкрементообразуване жлъчка холестеролът се съдържа в повишено количество. Това може да се дължи на рецепторни или ензимни особености. Относително по-високото съдържание ная холестерол може да се дължи и на намаленото количество жлъчни киселини поради намален синтез, повишена чревна загуба и др. Предпоставка за образуване на жлъчни камъни е и намаления мотилитет на жлъчния мехур, което води до застой на жлъчката и непълното изпразване на жлъчния мехур.

С помощта на ехографията е установено, че преди образуването на жлъчни камъни у някои пациенти се образува т.нар. „жлъчна кал“. Тя представлява гъст слузест материал съставен от кристали на холестерола, лецитин, слузни нишки и гел. Наличието на тази жлъчна кал говори за нарушен баланс между процесите на секреция и елиминация и за започване на ядрообразуване на кристали от жлъчни компоненти.

Билирубиновите камъни се обарзуват най-вече при хронична хемолиза. Това се обяснява с повишено отделяне на хемоглобин от разрушените кръвни клетки, чийто продукт на разграждане е билирубина. Пигментните камъни се утаяват на дъното на жлъчния мехур, докато холестероловите камъни плуват в жлъчката.

Какви са симптомите?

Клиничната картина протича под формата на няколко синдрома:

  • Безсимптомна форма (безболкова холелитиаза) – най-често срещаната форма. Открива се случайно при профилактичен преглед или при ехографско изследване по друг повод;
  • Диспептична форма – тя се характеризира с оплаквания от страна на горната част на храносмилателния тракт – променен вкус, горчив вкус в устата, тежест в дясното подребрие, подуване на корема, оригване;
  • Жлъчна колика – дължи се на придвижване на жлъчен камък от мехура към жлъчния канал (ductus cysticus) и засядането му. Жлъчната колика е най-характерната проява на холелитиазата. С периодични контракции жлъчният мехур се опитва да придвижи камъка по хода на дуктуса, което се съпровожда със силни болки в дясното подребрие. Болката има характерна ирадиация към дясната скапула или дясното рамо.
    Най-често жлъчната колика се провокира от някои храни с жлъчкогонно действие – шоколад, мазни храни и др.
    Болката продължава от няколко минути до няколко часа и има пристъпен характер. Коликата може да бъде придружена от гадене, повръщане, преходен иктер. При жлъчна колика е положителен признакът на Мърфи – прекъсване на дълбоко вдишване при палпация (умерен натиск в областта на жлъния мехур).

Някои усложнения могат да настъпят при жлъчно-каменната болест. Сред тях са:

  • Хидропс на жлъчния мехур – най-често срещаното усложнения. При тряйно запушване на дуктуса мехурът се увеличава, поради непрекъсната секреция на мукус и течност. Жлъчния мехур се изпълва с бяла млекоподобна жлъчка;
  • Емпием на жлъчния мехур – изпълване на жлъчния мехур с гной, най-често поради инфектиране на хидропса. Общото състояние се уврежда, налице е силна болка и повишена температура;
  • Остър холецистит – най-често при заклещване на камъче и прибавена инфекция, което предизвиква възпалителен процес в жлъчния мехур;
  • Хроничен холесцистит – най-често холелитиазата се придружава от хронични възпалителни промени на жлъчния мехур;
  • Рак на жлъчния мехур – счита се, че хроничното възпаление повишава онкогенния риск. Над 90% от случаите с рак на жлъчния мехур се придружава от холелитиаза.
  • Перфорация – свободна перфорация в коремната кухина с развитие на билиарен перитонит или обструкция на дуоденума или терминалния илеум от жлъчни камъни. Развива са клиничната картина на илеус.

Наличието на камъни в ductus choledochus (каналът, който се съединява с панкреатичния канал и отнася жлъчката в дванадесетопръстника) се нарича холедохолитиаза. Тя може да протича безсимптомно ако камъкът преминава свободно и достигне дуоденума.
Ако камъкът заседне се развива т.нар. триада на Charcot – механичен иктер (жълтеница от механичен тип, т.е. вследствие на препятствие в оттичането на жлъчката), повишена температура и болка. Холедохолитиазата може да доведе до холангит, холангиохепатит, остър или хроничен панкреатит, а при хронично протичане – до билиарна цироза.

Как се поставя диагноза?

Диагнозата е комплекса. Показателни са данните от анамнезата за жлъчната колика, която има специфичен характер на хода и болката. Ултразвуковото излседване (ехография на коремни органи) е най-чувствителният и бърз метод за доказване на жлъчни камъни. Доказва се уголемен жлъчен мехур, промени в неговата форма, изменения в стената му. Използват се и други методи за доказване на холелитиаза – ядрено-магнитен резонанс (ЯМР), скенер, рентгено-контрастно изследване.
При съмнение за калкулоза на жлъчните пътища – холедохолитиаза, може да се направи ERCP (ендоскопска ретроградна холангио-панкреатография) – ендоскопско изследване съчетано с вкарване на контраст за изобразяване на жлъчните пътища. Жлъчните пътища могат да бъдат изобразени и при перкутанна трансхепатална (през черния дроб) холангиография.

Лабораторните данни показват изменения при настъпили усложнения. При холесцистит се открива ускорено СУЕ, левкоцитоза. При обструкция на жлъчните пътища са завишени холестазните ензими – алкална фосфатаза, гама-GTP и директния билирубин. При засягане на малките жлъни пътища може да се увеличат и чернодробните трансаминази.

С какво може да се обърка?

Острата коремна болка при жлъчна колика налага диференциране от редица заболявания:

  • Панкретатит (който може да бъде и усложнение);
  • Язвена болест;
  • Бъбречна колика поради нефролитиаза;
  • Миокарден инфаркт на задната стена или белодробна емболия – поради излъчването на болката към дясната плешка и рамо;
  • Перихепатит – синдром на Fitz-Hugh-Curtis – възпаление на околочернодробната тъкан поради тазова възпалителна болест при жени;
  • Първична билиарна цироза;
  • Първичен склерозиращ холангиит (автоимунна болест);
  • Тумори на черния дроб, жлъчните пътища, жлъчния мехур;
  • Опаразитяване с чернодробен метил и др.

Как се лекува?

Лечението зависи от клиничната форма на заболяването и настъпилите усложнения:

  • Безсимптомната форма – не изисква лечение;
  • Изявена холелитиаза – лечението включва симптоматично лечение на жлъчната колика с аналгетици, спазмолитици, еветуално опиоидни аналгетици (без Морфин!), нулева диета (гладна диета) поне за 24 часа, антибиотично лечение при съмнение за бактериална инфекция, включително и антибиотици срещу анаеробни микроорганизми;

Отстаняването на камъните може да стане по оперативен път или чрез неоперативни методи. Оперативната холецистектомия може да стане по класически или по лапароскопски метод. Към неоперативните методи се отнасят: екстракорпорална литотрипсия, приемане на жлъчни киселини: урзодезоксихолева и хенодезоксихолева киселина. Може да се приемат при малки плуващи холестеролови камъни. Ако настъпят усложнения обаче първи метод на избор е холецистектомията.

Как да се предпазим?

Профилактиката се състои в отбягване на предразполагащи фактори от хранително и друго естество, особено при фамилно обременени лица ( 5-те „F”). Трябва да се има предвид, че повишените нива на естрогени по време на бременността, при хормонална заместителна терапия, или прием на противозачатъчни средства увеличават холестерола в жлъчния сок и също са рисков фактор за образуване на жлъчни камъни. Гладуването намалява движенията на жлъчния мехур. Така в жлъчката се концентрира холестеролът и се създават условия за формиране на камъни. Не трябва да се забравя, че холелитиазата се среща по-често у лица с наднормено тегло.

Какви са препоръките, след поставяне на дигнозата?

Поведението зависи от клиничната изява на холелитиазата. При неусложнена жлъчно-каменнта болест и откриване на малки холестеролови камъни се препоръчва спазаване на диета за профилактика на жлъчната колика или остър холецистит. Те могат да се провокират от някои храни, затова се ограничават въглехидратите, забранява се приемането на храни богати на холестерол (мозък, животински мазнини, животински вътрешности и др.).
При усложнена жлъчно-каменна болест оперативното отсраняване на жлъчния мехур е задължително, тъй като рецидивите на болестта могат да се доведат до сериозни усложнения (сепсис, остър хирургичен корем, рак на жлъчния мехур и др).